（1）甲状腺手术如何避免甲状旁腺损伤

　　【概述】

　　甲状旁腺功能减退是甲状腺术后最重要的并发症之一。国内外报道甲状腺手术引起的甲状旁腺功能低下(低钙)发生率为1％～32％。甲状旁腺功能减退可引起低钙血症，其临床表现主要是口角麻木、手足搐搦、肌肉疼痛和肌无力、面肌抽搐、眩晕、易激惹、喉痉挛、胸痛及心律失常等改变。如果术中原位保留的甲状旁腺少于2个就有可能出现永久性的甲状旁腺功能减退。因此，甲状腺术中保护甲状旁腺及其血供显得尤为重要。甲状腺术后甲状旁腺功能减退可分为暂时性和永久性两种，一般划分界限为术后半年，主要是根据术后出现低钙血症的症状是否需要补钙治疗，而不是血钙水平。

　　【原因分析】

　　1、术前因素：甲状腺再次手术者，其甲状旁腺功能低下的发生率明显高于初次手术。再次手术时解剖层次不清，粘连严重，术中易出血，手术难度大，易损伤或误切甲状旁腺。患者本身已因其他原因缺钙，如女性绝经后生理性缺钙。

　　2、手术因素：

　　（1）误切的甲状旁腺位于甲状腺实质内。

　　（2）无法分辨甲状旁腺，误把甲状旁腺当做脂肪或淋巴结与甲状腺一并清除。

　　（3）虽认识到甲状旁腺，但未保留其血供。

　　（4）甲状旁腺被钳夹或止血时缝扎挫伤。

　　（5）将甲状腺下动脉主干结扎（其血供占甲状旁腺血供的80％）。传统的甲状腺外科手术主张远离甲状腺侧方结扎甲状腺下动脉主干，容易导致甲状腺下动脉供血的甲状旁腺功能减退。

　　（6）双侧甲状腺癌时，需清扫双侧中央区淋巴结，双侧下极甲状旁腺一并清扫。

　　（7）术中止血或冲洗时切忌用吸引器直接吸引手术区，以免旁腺被吸除。

　　3、术后因素：甲状腺癌术后行131I内放射治疗后，有可能出现永久性甲状旁腺功能受损，可能是131I的射线损伤旁腺所致。

　　【防范措施】

　　1、应加强对甲状旁腺的术中识别：甲状旁腺的数量和位置的变异较大，甲状旁腺的数量一般为上下2对共4枚，多位于甲状腺背侧真、假包膜之间。上甲状旁腺位置较恒定，而下甲状旁腺的位置变异很大。每一个甲状旁腺均有一根单独的甲状旁腺动脉供血。上甲状旁腺动脉多数起自甲状腺下动脉的上行支，下甲状旁腺动脉起自下极支。从甲状腺被膜表面仔细解离可将甲状旁腺连同血供一并保留。甲状旁腺同脂肪相比，色泽呈土黄色，边缘稍锐利，外形扁平，表面可见细小血管网，当血供变差时，色泽会变深，呈深褐色，或略带黄的黑色。部分甲状旁腺可隐藏于脂肪中，应注意鉴别。

　　2、甲状旁腺应尽可能术中原位保护，甲状旁腺自体移植虽有效，但常不能完全恢复其正常功能。

　　【解决步骤及技巧】

　　1、上甲状旁腺位置较恒定于甲状腺叶背侧上、中1/3交界处，应紧贴甲状腺上极背侧游离所有被膜外脂肪组织和疏松结缔组织，多可有效保护上甲状旁腺。

　　2、下甲状旁腺位置变异较大，一般位于甲状腺下动脉分支附近，可紧贴甲状腺被膜，逐步结扎下动脉各分支，将脂肪样组织一并剥离，应注意避免结扎下动脉主干。

　　3、切除标本常规无菌条件下剖开查找甲状腺周围有无可疑甲状旁腺，如不能排除甲状旁腺，可切除部分送冰冻病理，一旦证实为甲状旁腺，立即予切成薄片种植于胸锁乳突肌内或前臂皮下。

　　4、在双侧中央区清扫时，应尽量把病灶小或淋巴结转移较少一侧的甲状旁腺保留。即使是下极甲状旁腺，也要认真识别，如找出甲状旁腺，可连同其血供保留，可有效减少术后缺钙的发生。

　　【处理后观察要点】

　　1、甲状腺术后癔病性搐搦易误诊为甲状旁腺损伤，多见于有知识的年轻女性，对手术焦虑、紧张，其特点为手足搐搦发作时间早，血清钙、磷及PTH正常，静脉补钙无效，心理暗示及镇静治疗有效。

　　2、甲状腺手术后的低钙还可由其他原因引起：如血液稀释、降钙素的释放、“骨饥饿”综合征等，不一定是甲状旁腺损伤。

　　3、动态的监测血钙和血磷的变化，如果血磷进行性升高，血钙持续偏低，多提示甲状旁腺功能减退。

　　4、是否补充钙剂取决于是否有低钙血症的症状或是血清钙离子低于2.1mmol／L，可先予口服补钙。如果患者有严重低钙血症表现或血清钙离子小于1.8mmol／L，就需要给予静脉补充葡萄糖酸钙，剂量不等，能缓解低钙症状即可。暂时性甲状旁腺功能减退一般在术后4～6周可逐渐恢复。

　　5、对于双侧甲状腺癌行双侧中央区清扫的患者，可手术当天晚上预防静脉补充钙剂（一般为10％葡萄糖酸钙20毫升），术后第一天开始同时予静脉和口服钙剂，术后第三天如无明显缺钙症状可逐渐减少静脉补钙，改为只用口服钙剂，可明显减少患者术后严重缺钙症状，减少心理损害，缩短住院时间。

　　6、永久性甲状旁腺功能减退术后钙剂治疗大于6个月，需长期补充钙剂和维生素D3，必要时需要定期静脉补充钙剂。

（2）做完手术如何快速排气

　　大多数患者手术后2-3天内肛门都会排气，有一些方法可以加速手术后排气。手术后快速肛门排气可以让患者尽早进食，加速手术后的营养摄入，促进手术后身体恢复，与现代临床的快速康复理念不谋而合。比如手术后应尽早活动，活动可以带动肠管蠕动，从而促进肛门排气，刚开始在床上翻身活动，然后尽早下床活动。还可以在手术后第一天开始嚼口香糖，通过口腔嚼动来促进胃-肠反射，促进肠蠕动，使肛门快速排气。手术后还可以用中药，比如芒硝敷腹壁，通过皮肤吸收芒硝来促进肠蠕动，还可以口服少量液体石蜡油来促进肠蠕动，从而快速使肛门排气。

（3）恶性梗阻性黄疸的姑息性手术如何治疗

　　恶性梗阻性黄疸是指因恶性肿瘤如胰头癌、胆管癌、胆囊癌、十二指肠肿瘤或壶腹部肿瘤压迫或阻塞肝外胆道而导致的黄疸。

　　恶性梗阻性黄疸由于黄疸出现时肿瘤多数已进入晚期阶段，大部分患者已失去根治性手术机会。病人一旦出现黄疸，则预后很差，其自然病程只有 1～3个月。如果不尽早解除胆道梗阻，患者往往在短期内死于肝功能衰竭或胆管炎，因此对于晚期已失去根治性机会的患者应尽早采取姑息性手段解除胆道梗阻，避免黄疸进一步加重，预防肝功能进行性恶化，从而延长患者生存期、提高生活质量。

　　术式选择的总体原则是尽可能符合生理，常见的姑息性胆道引流术包括手术引流、经内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流，每种方法各有利弊

　　姑息性手术治疗的判断标准

　　按照国际抗癌联盟TNM分期标准肿瘤均达Ⅲ期及以上标准;因肿瘤浸润或转移至周围组织器官、血管侵犯或切除范围受限无法达到根治性切除。。

　　不能行肿瘤根治术的原因主要为：

　　（1）多数患者因高龄、伴发多个重要脏器的疾病难以耐受根治性手术。

　　（2）肿块较大且多根重要血管如肠系膜动、静脉，腹腔动脉干及其分支被肿瘤包绕者;胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。

　　（3）肝已发生转移;胆总管和肝管转移;肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移。

　　（4）少见广泛腹腔转移。

　　姑息性开腹胆道手术引流

　　胆管梗阻根据肿瘤的部位分为低位和高位梗阻。低位梗阻包括胰头癌、胆总管下端癌、壶腹部周围癌等导致的胆管梗阻。高位梗阻指肝门及以上的胆管梗阻，如肝门部胆管癌、胆囊癌侵犯肝脏或肝十二指肠韧带。对于低位胆道梗阻，常用的手术方式有胆囊空肠吻合术、胆总管空肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术、T管引流术等。对于高位胆道梗阻则需采用肝内胆管空肠吻合术，但手术难度较大，与非手术方法相比，虽能提供持久的胆汁引流，但并发症发病率和病死率均较高。

　　内镜胆道引流术

　　内镜下胆管内引流是利用胆道支架将胆汁引流到十二指肠内，该方法符合生理，对消化功能影响较小，适用于需要引流时间较长的患者。研究表明，可以使患者获得和手术内引流相似的中位生存期，且手术损伤更小。可被作为无手术指征的胆道恶性梗阻的首选疗法。现今使用的支架主要有金属支架及塑料支架。内支架置入后的主要问题是如何更长时问地保持支架的通畅性。塑料支架易于吸附细菌，在支架内表面形成生物膜，继而胆红素钙和棕榈酸钙在支架发生沉积，最终胆泥形成而阻塞支架。体外研究表明喹诺酮类抗生素如环丙沙星能在胆汁中达到较高浓度，预防性给予环丙沙星可使粘附到支架的大肠埃希菌的数量明显减少，表明预防性使用抗生素对防止支架阻塞是有效的。

　　金属支架尽管价格昂贵，但由于口径大、不易闭塞和滑脱，引流效果和通畅期限明显优于塑料支架。研究表明，目前临床应用的自膨式金属支架完全扩张后内径可达塑料支架的3倍。另外，金属及塑料支架均可因肿瘤纵向生长超出支架端部而致再次阻塞，而且金属支架还可因肿瘤组织通过支架网眼的内向型生长而堵塞。近年来研制的在金属筛孔上面覆盖聚氨酯被膜的覆膜金属支架能够阻止肿瘤组织向支架网眼内生长，延长支架通常引流时间。塑料支架引起阻塞的平均时问一般在3个月左右。因此，对于预计生存期可能超过3～6个月的患者，宜选择金属支架;预计生存期小于3个月和/或经济条件不允许者，可选用塑料支架。

　　引流术后24h内少数患者可出现轻度至中度的腹痛和少量胆道出血，系由于球囊和支架对胆管壁的压迫和扩张时肿瘤组织被撕裂所致，在排除急性胰腺炎、穿孔等并发症引起的疼痛后，可给予解痉止痛药物。

　　皮肝穿刺胆道引流术

　　经皮肝穿刺胆道引流术操作简单，易于掌握，并发症少，能有效解除梗阻，改善肝功能。可在B超、X线引导下完成，但B超可动态多角度观察胆管走行，并辨别血管系统，避免大血管损伤，准确地将穿刺针引入胆管。目前在大多数中心，仍将ERCP作为低位恶性胆道梗阻姑息性治疗的首选方案。对于那些不能耐受ERCP不能成功、ERCP虽成功但引流效果欠佳的的患者，经皮肝穿刺胆道引流术不失为最佳选择方案。

　　恶性梗阻性黄疸根治性手术的探讨

　　胰十二指肠切除术治疗壶腹部癌和胰头癌，胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤。探查是决定可否切除的必要步骤，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除;重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。

　　所以胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。

　　保留幽门的胰头十二指肠切除术：

　　由于标准的胰头十二指肠切除术常有体重丢失和营养障碍，许多外科医师寻求对其改良，保留幽门的胰头十二指肠切除术就是如此。该术式保留了胃贮存和消化功能，促进消化，预防倾倒综合征，有利于改善手术后的营养。虽然手术的程度减轻了，但并没有降低手术后的存活率，并适应于近来对手术后生存质量提高的要求，所以自20世纪70年代以来得到了一定的推广。然而人们最关注的是这一改良是否影响恶性肿瘤的根治程度和远期生存率。对于手术后病人的营养状态和根治程度与标准的胰十二指肠切除术相比较，虽然有不少的文献报道，但迄今仍然无令人信服的资料来对此问题做出结论。因为有一个关键问题是不能随机地选择病人来做这两种手术，常常是根据病人的具体情况决定术式。一般认为胰头周围的良性病变、壶腹癌、恶性程度较低的胰头部肿瘤、癌肿尚未浸润幽门及十二指肠等，可采用此术式。恶胃肠道的重建按胰、胆、胃的顺序进行。根据胰管的直径、残胰体积的大小可用胰腺空肠套入式吻合或胰管空肠端侧吻合，胰管内放置引流导管;胆管与空肠端侧吻合，内放T形管。结肠前十二指肠球部与空肠端侧吻合，吻合前应充分肯定十二指肠的血循环，吻合口不宜将幽门环肌缝着，以免影响幽门的功能。

　　胆囊癌的根治手术治疗原则：

　　由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23％左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月。故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲观态度。

　　近年来，由于对胆囊癌根治性手术的开展，术后5年生存率已有显著的提高。根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。

　　淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。

　　晚期胆囊癌的姑息性手术治疗原则

　　对于无法根治的晚期胆囊癌病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。

　　手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等，但由于局部癌肿浸润往往较深，尤其是伴有肝门部浸润者，胆肠内引流术常不易进行。

　　对此类病人，可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者，可采用刮吸法切开右肝，寻找右肝的扩张肝管，以便行置管引流。值得注意的是黄疸病人体质很差，胆管癌对化疗不是特别敏感

　　胆管上端癌根治性切除术

　　又称为近端胆管癌根治性切除术;高位胆管癌根治性切除术肝门部胆管癌或胆管上端癌是指肿瘤发生在胆囊管开口以上的肝外胆管，可以发生于肝总管、肝管分叉部(Klatskin瘤)、左、右肝管的第一、二级分支。肿瘤来源的部位不同，早期诊断和手术治疗方法也有一定的差别。

　　根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，重建肝管空肠吻合。肝门部胆管癌多有尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶，并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。处理肝门部之前，可先行肝方叶切除，以增加手术野的显露

　　最后，整块切除肝外胆管及其分叉部肿瘤、胆囊、肝十二指肠韧带的淋巴、脂肪、神经组织，有时连同部分肝脏。肝门处留下左、右肝管开口，有待进行重建修复。