（1）多囊卵巢综合征（九）

　　(5)hMG+地塞米松：适用于CC治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81％，妊娠率75％。

　　(6)hMG+hCC：适用于CC治疗无效及低促性腺激素血症者。hMG75～150U／d于月经周期第5天开始肌内注射，在超声监测卵泡发育成熟后适时肌内注射hCG。

　　(7)CC+hMG+hCC：适用于单用CC治疗无效的PCOS病人，月经第3～7天给予CC 50mg，1／d，月经第5～9天给予hMG 75U至优势卵泡发育至1．8～2.0时给予hCG 5 000---10 000U肌内注射。

　　手术治疗

　　1．卵巢楔切术(ovarian wedge resection，OWR) 有文献报道，OWR后3～4d血清T、E1、E2明显降低，此后LH下降而FSH无变化，术后2周LH／FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80％，妊娠率50％，术后粘连率41％。

　　2．腹腔镜卵巢治疗(Laparoscopic ovarian treatment) 是一种新技术6即应用腹腔镜行卵巢多点活检切除(multiple punch biopsy resection，MPBR)、卵巢电灼(ovarian cauterization)和激光卵巢多点汽化(multiple ovarian vaporiza-tion)。

　　体外受精胚胎移植：

　　使用促性腺激素治疗6个周期仍不妊娠的PCOS病人，体外受精胚胎移植是非常有效的治疗方法。另外，卵子体外成熟受精胚胎移植也是目前可供选择的一种助孕方法。

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（2）多囊卵巢综合征（六）

　　5．卵巢男性化肿瘤 间质细胞瘤、门细胞瘤、类脂细胞瘤、性母细胞瘤、肾上腺残迹瘤、黄体瘤、畸胎瘤和转移癌。以上除性母细胞瘤外，其他肿瘤多呈单侧生长实质性肿瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化症候明显，并常伴有腹水及转移灶。

　　6．遗传性多毛症 有家族史，仅单纯性多毛而无PCOS症状和体征。生育力正常。

　　7．高催乳素血症 闭经、溢乳、不孕、PRL和DHEAS升高，男性化症候不明显，卵巢正常。

　　8．多卵泡卵巢 主要特征为卵泡增多，而间质无增生。病人体重偏轻，用GnRH脉冲治疗或增加体重诱发排卵，卵巢形态恢复正常，多属下丘脑功能不足型闭经。

　　(三)治疗

　　对无生育要求者仅调整月经周期即可，不必诱发排卵。对要求生育的不孕病人，诱发排卵是解决PCOS不孕的关键。

　　由于PCOS病因不明，故处理仅以针对解决临床症状作为治疗，方法包括一般治疗、促排卵治疗及合理的饮食管理改善胰岛素抵抗、药物促排卵和腹腔镜手 术治疗及助孕技术。

　　一般治疗

　　降低体重是治疗PCOS的基本原则。肥胖者加强锻炼和饮食控制，限制高糖、高脂饮食。脂肪堆积过多会加剧高胰岛素和高雄激素的程度，也是导致无排卵的重要原因之一。脂肪减少、体重下降5％则可减轻高雄激素症状如多毛、痤疮等。同时有利于不孕症的治疗。这是因为降低体重可降低血中胰岛素浓度，增加性激素结合球蛋白和胰岛素样生长因子结合蛋白一1(IGFBP一1)浓度，结果导致卵巢雄激素分泌减少及血中游离睾酮含量下降。同时，维持正常体重尚可预防PCOS的远期并发症，如糖尿病、高血压、心血管疾病和高脂血症。

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（3）多囊卵巢综合征（三）

　　【辅助检查】

　　激素测定

　　1．雄激素 血清睾酮(T)、雄烯二酮、脱氢表雄酮(SHEA-S)和硫酸脱氢表雄酿](SHEAS)浓度测定：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。由于性激素结合蛋白(SHBG)降低使游离态雄激素升高。

　　2.甾体激素血清 FSH值偏低而LH值升高，LH／FSH2--3。LH无周期性排卵前峰值出现。

　　3.雌激素 雌酮(E1)与雌二醇比例失调，雌酮明显增加，而雌二醇维持于早、中卵泡期水平。

　　4.催乳素(PRL) 25％---40％的病人PRLI．14nmol／L(25ng／m1)。

　　5.胰岛素(Insulin) 由于存在胰岛素抵抗，胰岛素高于生理水平。胰岛素和胰岛素生长因子-1(IGF-1)共同作用于卵泡膜细胞，使雄激素增高。

　　6.其他检查PCOS尤其是肥胖者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，测定空腹胰岛素水平及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度。

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（4）多囊卵巢综合征（Pcos）怎样治疗？

　　国内PCOS治疗策略和方案仍未统一。目前PCOS的治疗主要依据患者年龄、病变程度及就诊目的的不同而采取不同的治疗措施。应预防与治疗相结合，提倡综合性、个体化和系统性治疗。

　　1、建立和推广PCOS的一级预防体系：研究表明，对于肥胖性PCOS患者，仅仅单纯的体重减轻就可明显改善PCOS患者的内分泌和代谢指标，50％的PCOS患者可以自行恢复排卵和受孕。一级预防方案主要包括生活方式的调整，如建立规律的生活节奏、合理的饮食结构及热能摄入、积极控制体重、参加体育锻炼、避免长期精神紧张等。可以通过各级妇产科临床及妇幼卫生保健系统，以现场指导、网站互动等方式对患者进行知识普及和行为干预。

　　2、调节月经周期、预防子宫内膜增生：定期、合理应用药物对抗雌激素作用并控制月经周期，对于预防子宫内膜增生、甚至子宫内膜癌的发生至关重要。多采用孕激素后半周期疗法或口服避孕药全周期疗法。要定期检查子宫内膜情况。

　　3、抗雄激素治疗：由于PCOS患者高雄激素不是单一来源，应采用综合性的抗雄激素治疗，纠正过高雄激素水平有利于促排卵治疗的成功。主要药物有醋酸环丙孕酮、螺内醋、氟他胺、非那雄胺等，由于其的作用机制不同，故选用时要考虑。

　　4、IR的治疗：主要是应用胰岛素增敏剂，主要有二甲双肌和邃哇烷二酮类药物，通过不同的作用机制达到增加胰岛素敏感性、改善IR的作用。但噬吐烷二酮类属C类药，要注意其对肝脏的毒性作用，故应用时应严格掌握指征。

　　5、对有生育要求患者的治疗：(l)药物治疗：构椽酸氯米芬仍是PCOS患者促排卵的首选药物。Gn，如尿促性素(hMG)、卵泡刺激素(FSH)等的促排卵效果均较好，但需高度重视卵巢过度刺激综合征(OHSS)及多胎妊娠的发生。来曲哇(letrozole)为选择性较强的非凿体类芳香酶抑制剂，通过抑制或灭活外周芳香酶，降低雌激素水平，反馈性地增强Gn的分泌，诱导排卵。目前来曲噢治疗PCOS尚处于试验性阶段，其疗效、适应证及安全性有待验证。(2)PCOS的微创治疗：近十几年来，腹腔镜卵巢打孔术广泛应用于PCOS的治疗，但其远期并发症，如盆腔粘连、卵巢功能损伤等越来越受到重视，因此，提倡只用于难治性PCOS患者。超声引导下未成熟卵泡穿刺术作为新型有效的微创治疗技术已经开始用于临床实践，并收到了较好疗效阁。(3)辅助生殖技术治疗：体外受精一胚胎移植(WF一ET)和未成熟卵母细胞的体外成熟(invitromaturation，IvM)技术常作为PCOS不孕患者的最后选择方案。但这些新辅助生殖技术(如：IVM)的安全性及对子代的长远影响有待大量临床实践的验证。

　　6、远期并发症的防治：PCOS的各种远期并发症是不可忽视的，包括2型糖尿病、高血压、高脂血症、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和一些恶性病变，如子宫内膜癌等叫。并发症的预防、干预措施的实施是一个长期的过程，包括行为方式的干预、早期药物治疗、长期的随访观察等。

　　PCOS的尽早诊断、及时启动合适的治疗，配合宣传教育、控制体重、调整生活方式以及定期随访等，对预防远期并发症的发生有重要意义。总之，在循证医学的基础上，普及教育，规范PCOS的诊断步骤及选择个体化治疗方案应当引起我们的高度重视。