①多囊卵巢综合征（七）

　　药物治疗

　　1．多毛症和高雄激素血症的治疗PCOS时，其严重程度与高雄激素血症非I司步，而与5a还原酶活性相关。其治疗，依高雄激素来源(卵巢或肾上腺)和多毛症程度(轻、中、重)选择不同药物治疗。

　　(1)卵巢性高雄激素血症：选用口服避孕药(OC)，负反馈抑制GnRH-GnH释放，以减少卵巢雄激素生成，促进性激素结合球蛋白(SHBG)合成，以降低游离睾酮浓度，并遏制子宫内膜增生过长以治疗轻、中型多毛症。

　　(2)肾上腺性高雄激素血症：主要选用糖皮质激素治疗。糖皮质激素负反馈抑制ACTH释放，以抑制肾上腺雄激素生成，有效率26％。

　　(3)抗雄激素药物：包括螺内酯(安体舒通)(spironolactone)、醋酸塞普隆(cyproterone acetate，CPA)和氟化酰胺(Flutamide)。螺内酯(安体舒通)为醛固酮拮抗药并具有多种抗雄激素活性，如抑制睾酮生成，增加睾酮向雌酮(E1)转化，拮抗5a还原酶活性和雄素受体。其剂量范围75---200mg／d。大量长程治疗，不良反应为月经过多和月经间期出血。

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②多囊卵巢综合征（八）

　　2．对于有生育要求者，给予促排卵治疗

　　药物促排卵：以氯米芬(氯蔗酚胺)(Clomiphene citrate，CC)为主，并适当配伍其他促排卵药物。

　　(1)氯米芬(氯蔗酚胺)(CC)：系首选促排卵药物，使用简单、安全、有效，作为抗雌激素可在下丘脑一垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负反馈作用，引起促性腺激素释放激素一促性腺激素(GnRH-GnH)释放，促进排卵，并直接促进卵巢甾体激素生成。

　　方法：于月经周期(或黄体酮撤退出血)的第5天开始每天口服CC 50----200mg，连服5d，每天最大剂量不超过250mg。以上治疗连用3---6周期并监测排卵和妊娠率。

　　(2)他莫昔芬(三苯氧胺)：适用于氯米芬(CC)治疗无效者。他莫昔芬(三苯氧胺)也是一种抗雌激素，小剂量短程治疗可促进排卵，作用机制同CC。

　　方法：于月经周期(或黄体酮撤退出血)的第2天(或第5天)20----40mg／d连服5d。治疗效果相似于CC。

　　(3)CC+hCC：适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功能不健全者。即在完成cc 50---200mg／d X 5治疗后，于月经周期的第1 5天1次肌内注射hCG5 000---10 000U，或在超声监测卵泡发育至卵泡直径18mm，血清E2300～500pg／ml，每日肌内注射hCG。

　　(4)CC+地塞米松：适用于PCOS合并高雄激素血症，即血浆睾酮和DHE-AS升高者。方法是地塞米松0．5mg／d，l晦睡前服用，该组治疗排卵率50％。

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③多囊卵巢综合征（九）

　　(5)hMG+地塞米松：适用于CC治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81％，妊娠率75％。

　　(6)hMG+hCC：适用于CC治疗无效及低促性腺激素血症者。hMG75～150U／d于月经周期第5天开始肌内注射，在超声监测卵泡发育成熟后适时肌内注射hCG。

　　(7)CC+hMG+hCC：适用于单用CC治疗无效的PCOS病人，月经第3～7天给予CC 50mg，1／d，月经第5～9天给予hMG 75U至优势卵泡发育至1．8～2.0时给予hCG 5 000---10 000U肌内注射。

　　手术治疗

　　1．卵巢楔切术(ovarian wedge resection，OWR) 有文献报道，OWR后3～4d血清T、E1、E2明显降低，此后LH下降而FSH无变化，术后2周LH／FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80％，妊娠率50％，术后粘连率41％。

　　2．腹腔镜卵巢治疗(Laparoscopic ovarian treatment) 是一种新技术6即应用腹腔镜行卵巢多点活检切除(multiple punch biopsy resection，MPBR)、卵巢电灼(ovarian cauterization)和激光卵巢多点汽化(multiple ovarian vaporiza-tion)。

　　体外受精胚胎移植：

　　使用促性腺激素治疗6个周期仍不妊娠的PCOS病人，体外受精胚胎移植是非常有效的治疗方法。另外，卵子体外成熟受精胚胎移植也是目前可供选择的一种助孕方法。

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④多囊卵巢综合征（Pcos）怎样治疗？

　　国内PCOS治疗策略和方案仍未统一。目前PCOS的治疗主要依据患者年龄、病变程度及就诊目的的不同而采取不同的治疗措施。应预防与治疗相结合，提倡综合性、个体化和系统性治疗。

　　1、建立和推广PCOS的一级预防体系：研究表明，对于肥胖性PCOS患者，仅仅单纯的体重减轻就可明显改善PCOS患者的内分泌和代谢指标，50％的PCOS患者可以自行恢复排卵和受孕。一级预防方案主要包括生活方式的调整，如建立规律的生活节奏、合理的饮食结构及热能摄入、积极控制体重、参加体育锻炼、避免长期精神紧张等。可以通过各级妇产科临床及妇幼卫生保健系统，以现场指导、网站互动等方式对患者进行知识普及和行为干预。

　　2、调节月经周期、预防子宫内膜增生：定期、合理应用药物对抗雌激素作用并控制月经周期，对于预防子宫内膜增生、甚至子宫内膜癌的发生至关重要。多采用孕激素后半周期疗法或口服避孕药全周期疗法。要定期检查子宫内膜情况。

　　3、抗雄激素治疗：由于PCOS患者高雄激素不是单一来源，应采用综合性的抗雄激素治疗，纠正过高雄激素水平有利于促排卵治疗的成功。主要药物有醋酸环丙孕酮、螺内醋、氟他胺、非那雄胺等，由于其的作用机制不同，故选用时要考虑。

　　4、IR的治疗：主要是应用胰岛素增敏剂，主要有二甲双肌和邃哇烷二酮类药物，通过不同的作用机制达到增加胰岛素敏感性、改善IR的作用。但噬吐烷二酮类属C类药，要注意其对肝脏的毒性作用，故应用时应严格掌握指征。

　　5、对有生育要求患者的治疗：(l)药物治疗：构椽酸氯米芬仍是PCOS患者促排卵的首选药物。Gn，如尿促性素(hMG)、卵泡刺激素(FSH)等的促排卵效果均较好，但需高度重视卵巢过度刺激综合征(OHSS)及多胎妊娠的发生。来曲哇(letrozole)为选择性较强的非凿体类芳香酶抑制剂，通过抑制或灭活外周芳香酶，降低雌激素水平，反馈性地增强Gn的分泌，诱导排卵。目前来曲噢治疗PCOS尚处于试验性阶段，其疗效、适应证及安全性有待验证。(2)PCOS的微创治疗：近十几年来，腹腔镜卵巢打孔术广泛应用于PCOS的治疗，但其远期并发症，如盆腔粘连、卵巢功能损伤等越来越受到重视，因此，提倡只用于难治性PCOS患者。超声引导下未成熟卵泡穿刺术作为新型有效的微创治疗技术已经开始用于临床实践，并收到了较好疗效阁。(3)辅助生殖技术治疗：体外受精一胚胎移植(WF一ET)和未成熟卵母细胞的体外成熟(invitromaturation，IvM)技术常作为PCOS不孕患者的最后选择方案。但这些新辅助生殖技术(如：IVM)的安全性及对子代的长远影响有待大量临床实践的验证。

　　6、远期并发症的防治：PCOS的各种远期并发症是不可忽视的，包括2型糖尿病、高血压、高脂血症、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和一些恶性病变，如子宫内膜癌等叫。并发症的预防、干预措施的实施是一个长期的过程，包括行为方式的干预、早期药物治疗、长期的随访观察等。

　　PCOS的尽早诊断、及时启动合适的治疗，配合宣传教育、控制体重、调整生活方式以及定期随访等，对预防远期并发症的发生有重要意义。总之，在循证医学的基础上，普及教育，规范PCOS的诊断步骤及选择个体化治疗方案应当引起我们的高度重视。

⑤多囊卵巢综合征（二）

　　(二)诊断

　　【病史】 重点了解月经史、婚育史和闭经的始因、诱因、药物治疗史。

　　临床表现呈现多态性，具有月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、不孕及双侧卵巢增大呈多囊改变的一组复杂的症候群，病人可具备以上典型症状，也可以只有部分症状。因雄激素过多和排卵障碍而致不孕则是PCOS的主要临床表现。PCOS的临床表现轻重不一，多发生于20---40岁生育期妇女。典型的P-COS病人主要表现为以下几个方面：

　　1．持续无排卵 可表现为月经稀发、闭经、月经量过多或不规则阴道流血，不孕，部分重复性流产也与PCOS有关。

　　2．高雄激素血征 多毛、颜面痤疮、秃发、声音低沉和喉结增大等男性化临床表现，多毛以性毛为主，如阴毛分布延及肛门、腹股沟或上延至下腹中线上唇、下颌及乳晕周围出现终毛。

　　3．代谢障碍表现 以肥胖为主。少数病人出现黑棘皮症。

　　4．双侧卵巢增大在双合诊检查时一般不容易发现，通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积，并可见PCOS卵巢的特征性改变。

　　【查体】 毛发分布有男性化倾向。上、下唇周围、胸毛、肚脐到阴部的毛发以及肛门、四肢的毛发增多，阴毛粗，浓而黑，有时伴随痤疮、脱发。颈部、腋下或腹股沟，或大或小或成片，灰棕色、增生软化或疣状改变。

　　妇科检查：阴毛分布有男性化倾向，妇科内诊子宫、附件常常没有异常发现，增大的卵巢妇检时不易被发现。

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