1：浅谈子宫内膜异位症

　　来本中心就诊的患者，不孕的原因有很多，在往期的公众号文章里也都提到了很多，今天我们就来具体谈谈子宫内膜异位症那些事儿吧。

　　首先了解一下什么是子宫内膜异位症

　　正常的子宫内膜位于子宫腔内，如果具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)异位到子宫腔以外部位生长，出现反复周期性出血，并形成疾病，出现症状，就称为子宫内膜异位症了。

　　异位的部位

　　异位的内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，以卵巢及宮骶韧带最常见，很多患者出现的子宫腺肌病及卵巢巧克力囊肿即属于子宫内膜异位症的范畴。

　　关于其发病机制

　　自子宫内膜异位症的概念被描述以来，关于其发病机制，出现了很多各门各派的学说，而目前人们公认的主导理论是子宫内膜种植学说。所谓子宫内膜种植，就是说女性在经期时，经血可从宫腔中返流入输卵管，通过伞端进入盆腔，混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔器官和腹膜表面，并在该处继续生长、蔓延，以致形成子宫内膜异位症。

　　就诊于本中心的子宫内膜异位症患者很大比例为卵巢巧克力囊肿，大家简称“巧囊”。

　　1、主要临床表现

　　（1）痛经：继发性、进行性加重的痛经，合并有子宫直肠窝、宮骶韧带病变时，症状更为明显，有肛门坠胀感，或有性交痛。

　　（2）月经失调：经量增多、经期延长以及月经淋漓不尽。

　　（3）不孕。

　　2、诊断

　　（1）病史：生育年龄女性，继发性、进行性加重痛经，不孕史;

　　（2）妇检：附件区触及活动欠佳的囊性包块;

　　（3）辅助检查：B超、血CA125;

　　确诊还是要靠腹腔镜检查。

　　3、治疗

　　总的治疗原则要根据患者的年龄、症状的轻重、病变的范围、对生育的要求综合考虑。

　　本中心的患者多数为育龄期不孕女性，治疗原则：

　　（1）对于较小的、不影响卵巢功能及妊娠过程的巧克力囊肿，可以暂不予处理，正常促排卵、取卵、受精、胚胎移植即可；

　　（2）对于卵巢功能较差的患者，为缩短等待时间、抓住现有的卵子以及避免手术对卵巢的进一步损伤，可采取先行促排卵、取卵、受精、冷冻胚胎，后进行胚胎复苏移植；

　　（3）手术尽可能剥除病灶，保留卵巢组织，保留子宫，手术后的妊娠率为40％-70％，但是此种手术后的复发率高达15％，手术后适时妊娠对此类患者的治疗尤为重要。

2：不老实的子宫内膜——浅谈子宫内膜异位症

　　子宫内膜是胎儿孕育的土壤，也是月经血的主要成分。平时随着月经周期性的增生、分泌、排出。但是，子宫内膜有时候也会不安分，出现在子宫体以外的部位，这就是子宫内膜异位症，简称内异症。内异症最常侵犯的部位是卵巢，其次是盆腔后部较低处的宫骶韧带、直肠子宫陷凹等部位。

　　这些“误入歧途”的子宫内膜是怎么来的？目前还未完全清楚。最常见的说法是随着月经血逆流入盆腔。近年来随着剖宫产率增高、人工流产以及宫腔镜腹腔镜应用的增多，也导致了正常位置的子宫内膜被带入盆腔其他部位。

　　这些异位的子宫内膜，也有正常子宫内膜的功能，也会跟着正常位置的子宫内膜周期性的出血，但是由于不受正常位置的子宫内膜完全控制，周期性变化也比较乱。虽然爱捣乱，但是她却不像正常内膜那样容易恶变。异位内膜侵犯卵巢时，由于反复出血刺激卵巢，可在卵巢内形成囊肿样病变，内含巧克力样陈旧的血性液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。

　　子宫内膜异位症的症状

　　症状因人而异，且与部位、月经情况等密切相关。有1/4患者无任何症状。

　　1、痛经。最常见的症状。而且是继发性、进行性加重的痛经。痛经其实是很多女性常见的症状，有些女性初潮时开始就有痛经，我们称为原发性痛经。这种痛经一般是正常的。但是当痛经从无到有，或者是本来就有痛经，但不断加重，这就应该考虑子宫内膜异位症。当然并不是所有内异症患者都有痛经。

　　2、不孕。由于异位内膜导致了盆腔微环境的改变，可能影响了盆腔和子宫内膜的功能等原因，内异症患者不孕律达到了40%。

　　3、性交痛。见于直肠子宫陷凹的内异症患者。月经前加重。

　　4、其他。主要有月经紊乱，巧克力囊肿破裂引发急性腹痛等。内异症出现在其他部位时可有相应表现。如肠道内异症可出现腹痛、腹泻、周期性便血；膀胱内异症出现尿痛；输尿管内异症出现腰痛、血尿等。

　　子宫内膜异位症的诊断

　　根据症状、体征以及妇科检查，可以初步诊断。辅助检查主要依靠B超，确诊内异症需要腹腔镜检查。此外，血清CA125测定可以用于监测内异症的疗效和预测复发。

　　子宫内膜异位症的治疗

　　如何对付这些捣乱的异位内膜呢？治疗方式主要有期待治疗、药物治疗和手术治疗。

　　1、期待治疗。症状较轻者定期复诊即可。痛经可以使用止痛药，但是希望生育者应积极受孕。内异症虽然容易导致不孕，但是一旦受孕，内膜就会萎缩、症状缓解甚至治愈。

　　2、药物治疗。较常用的有（1）口服避孕药。连续用药可造成类似于妊娠的状态，成为假孕疗法，可以使内膜萎缩。（2）孕激素：单用孕激素，也是假孕疗法。上述用药至少6个月，副作用主要有恶心、呕吐、抑郁、体重增加，阴道不规则出血等。停药后月经可恢复。（3）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）。这类药物会导致卵巢功能抑制，出现闭经。成为假绝经疗法。常用药物有诺雷得、达菲林等。每月皮下注射一次，一般注射3~6次。停药后可恢复月经和排卵。副作用主要是各种更年期症状，如潮热、盗汗、骨质丢失等。为了减少副作用，可以在使用该药同时适当补充雌激素。

　　3、手术治疗。药物治疗效果差或较大的巧克力囊肿或生育功能未恢复者可以手术治疗。首选是微创的腹腔镜。尽量切除可见的异位内膜病灶或脏器切除。手术容易复发，术后可以使用药物减少复发。需要怀孕者应保留卵巢和子宫。无生育需求者，年轻患者可保留卵巢，年纪大者可以行根治术，切除卵巢、子宫和盆腔异位病灶。

3：浅谈子宫内膜异位症的治疗

　　如果由于种种原因造成月经倒流或内膜种植到子宫腔以外的身体其它部位，就形成了子宫内膜异位。临床最常见的内膜异位的部位是腹腔的最低位置，医学上称之为子宫直肠凹。由于受卵巢激素的影响，异位的内膜虽不在子宫腔内，但同样也表现为周期性生长、增厚、脱落，还可出现与月经周期同步的严重腹痛、盆腔包块、不孕等卵巢激素依赖性疾病，即子宫内膜异位症。

　　子宫内膜异位症的临床治疗十分棘手。这是由于患者几乎都处于生育年龄段，也就是说卵巢功能尚好，激素分泌正常，因而很难让异位的内膜单独不受卵巢激素的影响而萎缩。目前临床上治疗该病大致有手术治疗与药物治疗两大类。手术治疗有切除卵巢的根治性治疗，保留卵巢仅切除病灶的半根治性治疗，以及腹腔镜下处理病灶等方法。药物治疗主要是通过不同的性激素类药物，模拟绝经期妇女或是怀孕妇女的激素环境，形成假绝经，或是假孕状态，致使异位的内膜萎缩。除了手术根治，其它方法都不同程度存在复发无法解决的困惑，且药物治疗很难避免某些毒副作用。手术治疗虽可根治，但让不少中青年女性患者望而生畏。因而都有不尽如人意的方面。近年来，有些学者发现患者多具有不同程度的免疫机能改变，提出该病属自身免疫性疾病，未来有可能在治疗上有所改观。

　　中医学无子宫内膜异位症这一病名，而是根据临床表现将其归属于“痛经”、“症瘕”、“不孕”等范畴，认为多由七情所伤，气血瘀滞所致。在临床上，我们发现大多数患者除了不孕，还存在腰痛等肾虚的表现，故确立补肾化瘀为基本治疗原则，并根据女性的性情变化，七情易伤，气郁化火，同时辅以舒肝清热的方药，获得了较为满意的效果。

　　值得提出的是，本病属卵巢激素依赖性疾病，无论是西药治疗或是中药治疗，或是中西医结合治疗，都需要较长的时间，少则半年、一年，多则数年，患者要做好坚持治疗的心理准备。

4：浅谈子宫内膜异位症的治疗方法

　　子宫内膜异位症是指子宫内膜在子宫腔以外的地方生长，常常异位在卵巢及盆腔腹膜，在卵巢异位形成的囊肿又叫巧克力囊肿。子宫内膜异位症发病率不断上升，其痛经、不孕以及容易复发，严重困扰着患者的身心健康。

　　治疗方法包括期待治疗、手术治疗和药物治疗。根据患者年龄、有无生育要求以及病变的程度等综合考虑，制定个体化治疗方案。以手术治疗为主，术后的药物治疗是不可缺少的。强调早诊断、早治疗。

　　期待治疗：适用于无明显临床症状，只是妇科检查提示盆腔有异位结节，尤其是接近绝经的患者，可以3-6个月定期复查；有生育要求、症状不明显患者，建议尽早妊娠或经助孕治疗解决生育问题。

　　手术治疗：适应证包括较大的巧克力囊肿、痛经严重影响正常工作生活、粘连严重、合并子宫肌瘤或子宫腺肌病以及不孕患者。手术方式分为三种：保守性手术、半根治性手术及根治性手术。

　　1、保守性手术：适于年轻、需保留生育功能的患者。优点：保留子宫和卵巢，手术切除异位病灶；改善并提高患者的生育功能，术后约50％患者妊娠。缺点：术后复发可能，再次手术的发生率约占10％。

　　2、半根治性手术：适于无生育要求、年龄35岁、痛经明显或合并子宫肌瘤、子宫腺肌病患者。手术范围包括切除异位病灶+子宫,保留部分卵巢。术后复发率明显降低，但不能生育。

　　3、根治性手术：适于年龄较大尤其是绝经的患者。手术范围包括切除全子宫+双侧卵巢、输卵管。术后复发率约为1％。

　　腹腔镜手术对于保守性手术患者为首选。其优点是创伤小、恢复快、创面粘连少等，术后疼痛缓解率和妊娠率达到开腹手术的效果。

5：浅谈子宫内膜异位症

　　病因

　　子宫内膜异位症为良性病变，有远处转移和种植能力。致于病因，目前大多认为，子宫内膜异位症的组织发生很难用单一的学说解释，可能是多途径引起。其中盆腔内膜异位症以子宫内膜种植和体腔上皮化生为主；而盆腔以外的子官内膜异位症则以经淋巴播散的可能性大。

　　临床表现

　　约20%的患者无自觉症状，有症状患者多表现为周期性发作，可因病变的部位不同而出现不同症状。

　　①痛经：以继发性、渐进性痛经为特点，疼痛部位多位于下腹部及腰瓶预，可放射至阴道、会阴、肛门、大腿部。开始痛的时间及持续时间，多为经前1～2天，经期第一天最剧，月经干净后疼痛缓解以致消失。如异位内膜累及子宫直肠后陷凹及子官慨骨韧带时，多有性交痛和肛门坠胀感，经期尤甚。如肠道子官内膜异位症有腹泻或便秘，甚至有周期性便血。

　　②月经不调：有时经量增多或经期延长，亦有经前点滴出血者。

　　③不孕：内膜异位患者不孕率达40%，较正常妇女不孕率高2倍多。

　　诊断

　　妇科检查：子官多后倾固定，鹏大，子宫一侧咸双侧附件处彻及与子宫相连的不活动囊块，有压痛，子宫骶骨韧带，子宫后壁或后陷凹处有米粒至蚕豆大小不规则的结节，触痛明显，如阴道直肠隔受累，可于阴道后弯商部彻及甚至看到突出的紫蓝色结节。

　　预防

　　１．防止经血倒流①经期一般不作盆腔检查。如有必要，操作应轻柔避免挤压子宫。②如有生殖道畸形所致经血外流受阻时均应及时手术治疗。

　　２．避免手术操作所引起的子宫内膜种植①避免在中孕期间作剖宫取胎术，如确有必要手术，应用纱布保护好子官切口周围术野，以防官腔内容物溢入腹腔或腹壁切口。②月经前禁作各种输卵管通畅试验，以免内膜碎屑进入腹腔。

　　３．宫颈冷冻、电弹、锥切和整形术均不宜在经前单行，否则有导致子官内膜种植在手术创面的危险。人工流产吸宫时，官腔内负压不宜过高而后突然将吸管拔出，这样会使舰膜碎片随宫腔血液流入腹腔.

　　４．适龄婚育和药物避孕因为妊娠可延缓此病的发生发展。对已婚孕龄或婚后痛经妇女应及时孕育。已有子女者，可长期服用避孕药片抑制排卵，以使子宫内膜萎缩和经量减少。

　　治疗

　　应根据患者年龄、症状、病变部位及范围以及对生育要求作全面考虑。

　　１．非手术治疗

　　①观察：适用于盆腔病变不严重，无症状或症状轻微者，一般每6个月盆腔检查一次。如经期出现轻微疼痛时可对症给予消炎缔等药物。

　　②性激素治疗：高效孕激素周期疗法常用药物快诺厕（妇康片）。甲冶孕阐（妇宁片）。甲孕厕（安官质体丽），每日4～8mg，自月经周期第5～26日服药，抑制排卵，可连续服药3～6个周期Ｉ雄激素甲基寒丸素5mg舌下含服，每日1次，连服3～6个月，每月总量不得超过300mg，小剂量原药可缓解痛，不抑制排卵；假绝经疗法口服丹那唑，适用于病变轻至中度，痛经明显或不孕的患者，亦可作为保守性手术前的药物准备，以缩小手术范围，剂量：400～800mg，月经第1日开始持续不同断服用6个月。停服丹那唑后4～6周内月经恢复，服药后受孕率约50%。

　　２．手术治疗分保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术三路：

　　（1）保留生育功能手术：术时尽量切净病灶，但保留子官卵巢（双侧成一徒，或部分卵巢）以促进受孕，适用年轻未生育的妇女，手术后症状多能消失，50%一65%妇女在术后有受孕可能。

　　（2）半根治手术：适用于年龄在35岁以下但无生育要求的患者，行全子宫或次子宫切除及病侧附件切除术。但保留一侧或部分卵巢以维持患者内分泌的功能。

　　（3）根治性手术：行全子宫及双侧附件切除术。适用于近绝经期或虽较年轻但病变严重的患者。