①正确认识准分子激光技术

　　近日，据台湾媒体报道，准分子近视矫正手术在台非常普遍，但台湾地区最早引进这项手术的台北医学大学眼科兼任教授蔡瑞芳，最近突然宣布今后不再动这种手术。

　　他表示，因长期观察发现，不少当年接受雷射手术的患者十多年后视力明显下降，研判可能和当年动刀后角膜瓣发炎有关。

　　准分子激光手术已经在临床开展二十余年，二十余年来的大量临床病例表明，通过该手术矫正近视，患者可以获得满意的裸眼视力，夜间视力也正常。

　　准分子激光手术本身是一项医疗技术，必然有可能出现后遗症或者并发症。最让人担心的手术并发症或后遗症包括：术中角膜瓣制作不成功及术后出现医源性圆锥角膜。

　　其中角膜瓣制作，随着角膜板层刀设备的明显进步和飞秒激光的应用，失败的病例已十分罕见；医源性圆锥角膜，只要通过正规的医院进行规范的术前检查，排除圆锥角膜或者角膜过薄，是可以避免的。

　　准分子激光术后最常见的后遗症是干眼症，患者表现为双眼干涩、视物模糊，但一般在术后半年左右会缓解，术后只要注意用眼卫生和及时滴用人工泪液，症状可以得到明显缓解。

　　另外，蔡医师所说的夜间视力不良，应该是在该手术开展的早期，由于医学认识的不足和设备的不完善，部分高度近视病人采用了小光区切削，夜间可能会出现眩光，随着准分子激光设备的完善和目前对近视度数上限的降低，此种后遗症明显减少。

　　所谓视力减退，除了患者进入中老年以后，自身眼部出现白内障、青光眼2、近视所致眼底及其它眼疾后表现的视力减退；另外一部分是进行性近视，术后出现的近视度数不断增加，而表现的屈光回退。

　　蔡医师所说的病例是存在的，但是，蔡医师说的病例是二三十年前的病例，那个时候本手术还处于早期，过高的治疗度数和过小的光区导致了一些问题，即使有，也是很少一部分病例。

　　随着目前该手术的完善，此种情况已十分少见。总之，蔡医师犯了一个错误，以点代面，以偏概全。

　　事实是，随着准分子激光技术的不断进步，目前该手术已经进入了成熟期，通过该手术，绝大部分患者可以获得并长期保持满意的裸眼及夜间视力，出现严重的后遗症或并发症的机会也十分罕见，该手术目前是一项十分安全可靠的技术。

②正确认识视神经萎缩

　　一听到“视神经萎缩”，患者的心里可能都会咯噔一下，又紧张又害怕。那么，什么是“视神经萎缩”?它是怎么造成的?出现视神经萎缩后就不可能看见了吗?视力就会越来越坏吗?希望这篇文章能够解决您这些疑问。

　　我们先来说一下视神经和视。视神经是位于视网膜神经节细胞的轴突汇聚成束，从视盘处穿出眼球，先后在眼框、视神经管、颅内走行，然后在垂体上方两侧视神经交叉形成视交叉。医生可以直接在人体观察到的是视神经在眼球内的起始的那一段，称为“视盘”，也称“视乳头”。当然也要借助眼底镜检查。正常视盘的表现。边界清楚，颜色呈淡红色。正常情况下，视盘上有丰富的毛细血管，而且神经纤维束是透明的，光线到达时，可以通过光的折射使视盘呈现出淡红色。

　　那么，视神经萎缩时视盘发生了哪些改变呢?

　　一般来说，如果医生看到视盘颜色变淡、变白了，就会说视神经萎缩了。视盘为什么看上去变白了呢?一个是由于血管网减少，一个是由于不透明的神经胶质细胞增生。大家见过皮肤破了之后结的疤吧。意识差不多，视神经受到一定的损伤后，就会发生血管减少、胶质细胞增生等反应，就像皮肤结疤一样会留下痕迹。换一句话说，视神经萎缩是视神经损伤后的遗留状态。

　　视神经萎缩并不是一种疾病。视神经萎缩是不同的视神经疾病的共同结果。视神经炎、缺血性视神经病变、外伤性视神经病变、中毒性视神经病变、遗传性视神经病变、压迫性视神经病变等等都会导致所谓“视神经萎缩”。发现有视盘变白，也就是说发现了视神经萎缩，不是诊断出了疾病，必须进一步寻找病因，才能针对性地治疗及评价预后。

　　视神经萎缩了，不代表不能治疗了。更不代表视力会越来越坏。我们人体的各个功能都有一定的贮备，大家知道我们有两个肾脏，一个出来问题，或者献出去一个，剩余一个肾脏维持正常的排泄功能是没有问题的。视功能也一样，视神经纤维损害了一部分，不代表就会失明。我们见过很多患者，视盘白白的，但视力还可以维持在0.5左右，甚至更好。而且，只要损害因素去除，视神经的损害不是进行性的，不会自我恶化。

　　所以，我们应该关注的是什么原因导致了视神经萎缩，而不是视神经萎缩本身。

　　其实，“视神经萎缩”不是一个恰当的名字，不能正确的反应疾病的状态，也很容易给患者造成误解和不必要地心理负担。

③正确认识“肾脏穿刺活检术”

　　随着近年来统计资料显示：我国慢性肾脏病(CKD)的发病率10.8％，发病率非常高。在我们的临床工作中，在健康查体、入伍体检、入职体检、健康查体等各种常规检查过程中，越来越多的人发现了尿的异常改变、肾功能指标升高、双肾影像学结构改变等，而没有明显的临床症状。患者到肾脏病专科就诊，当肾内科医生向患者交代病情、需要行肾脏穿刺活检术时，部分患者出现畏惧、害怕、担心甚至失眠等表现，这说明大家不了解肾脏穿刺活检术的重要意义。今天，我给大家普及一下这方面的知识。

　　1、由于肾脏病的临床表现与病理类型不是“一对一”的关系，个体差异非常突出。举个例子：一个肾病综合征的患者，临床主要为水肿、大量蛋白尿(3.5g/24h尿)、低蛋白血症(30g/L)、高脂血症，很容易诊断;但病理类型包括：微小病变型肾病、系膜增生性肾炎(轻度、中度、重度)，IgA肾病(Lee氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级)，局灶阶段性肾小球硬化症，膜性肾病(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)等，只有通过肾活检得出的病理诊断，才能得到最佳、最有效的治疗，尽可能避免经验性治疗导致病情耽误。

　　2、人体每1个肾脏具有100～150万个肾小球，每1次肾穿刺大部分只能取出10～50个肾小球，所占比例极低;40岁以后，每个人每年约有1万个左右的肾小球硬化、失去功能，所以肾活检对肾功能影响较小。

　　3、需要做充分的穿刺术前准备工作：进行俯卧位屏气练习、卧床排大小便、思想认识上的准备等。同时，要进行血常规、凝血系列、肝肾功能、血脂、肝炎系列、自身抗体系列、系统性血管炎测定、肿瘤系列(老年患者)、血型、心电图、肾脏及肾血管B超等术前检查。

　　等等，还有许许多多内容，但希望每一位患者均明确：创伤性检查的目的在于明确疾病德尔类型、指导治疗、判断疾病的预后等，为了避免早期的肾炎发展至慢性肾功能衰竭、尿毒症，要真正做到“早发现、早诊断、早治疗”。

④如何正确认识和治疗宫颈糜烂

　　宫颈糜烂是妇女的多发病和常见病。文献报道，在已婚已育妇女，发病率高达40％ ～60％，其发病相关因素有宫颈外伤等。宫颈糜烂可引起白带增多、血性白带或性交后出血，影响生活和工作。所以，对宫颈糜烂并伴有症状者，应积极处理。但是对宫颈糜烂而不伴任何症状者，是否需要处理，近年来，有一些新的观念，现介绍如下。

　　1、对宫颈糜烂认识的误区

　　（1）有性生活才会患宫颈糜烂目前，关于宫颈糜烂的真正病因尚不清楚，一般认为婚后机械性刺激或损伤，如分娩、人工流产或性生活过于频繁可造成不同程度的宫颈鳞状上皮破坏，宫颈局部抵抗力降低，易引起宫颈炎症。但是，临床发现，没有性生活的女性，仍然存在宫颈糜烂，有时甚至是重度糜烂。因此，对于未婚，或无性生活的女性，如果有持续性白带增多，或伴有颜色、质地的改变，则应到妇科门诊就诊，以查明原因，及时治疗。

　　（2）长期重度的宫颈糜烂能够发生癌变许多患有官颈糜烂的女性都担心是否会发生宫颈癌。认为宫颈糜烂越重，时间越长，越容易发生宫颈癌。理论上讲，宫颈糜烂是一种病理改变，即宫颈的鳞状上皮被柱状上皮取代所致，而非真正的糜烂。而宫颈癌是宫颈鳞状上皮发生异常改变，其主要原因是人乳头瘤病毒(HPV)感染所致。两者的发病因素和发病机制不同，病理变化也不同。因此，单纯的宫颈糜烂，如不合并HPV感染，并不会导致宫颈癌的发生。但是，提醒宫颈糜烂女性，在进行妇科检查时，应行宫颈脱落细胞学检查，初步除外宫颈癌的可能。因为，仅行妇科检查很难区分早期宫颈癌和宫颈糜烂。有条件者，在行宫颈脱落细胞学检查的同时，应行HPV检测。

　　（3）宫颈糜烂治疗时需用阴道冲洗液女性阴道黏膜表面是鳞状上皮，它受到女性性激素的影响，发生着周期性脱落，具有保护作用。同时，鳞状上皮细胞能分泌糖原，糖原被寄生于阴道内的乳酸杆菌分解为乳酸，从而保持阴道内酸性环境，抑制细菌的生长与繁殖。

　　宫颈糜烂并不是细菌感染引起，如果应用消毒、杀菌、止痒、消炎类的洗液来冲洗阴道，可能会破坏阴道本身的保护屏障，不但对宫颈糜烂无益，而且可能造成阴道继发感染。因此，如果宫颈糜烂不伴有阴道炎症，不主张应用阴道局部冲洗液。

　　（4）宫颈糜烂可治愈目前，国内治疗宫颈糜烂应用最广泛的方法是物理治疗。通常认为物理治疗能够一次性治愈宫颈糜烂。实际上，在病因不清楚的情况下，无论何种保守治疗手段，都不可能完全治愈宫颈糜烂。临床上，经常遇到宫颈糜烂物理治疗后，糜烂区变光滑(柱状上皮被鳞状上皮取代)，但经过一段时间，宫颈糜烂可能又出现。究其原因，无论应用微波、电熨、激光或冷冻的方法，其原理均是破坏糜烂面的柱状上皮，使其坏死、结痂脱落，新生鳞状上皮长入，达到“治愈”J。如果真正病因不去除，宫颈糜烂可能再发生。

　　2、对宫颈糜烂的再认识

　　目前认为宫颈“糜烂”不是炎症，即不是病理学意义的上皮缺失和炎性反应，而是宫颈柱状上皮异位，属宫颈生理变化之一，不是病理改变J。主要依据有：( 阴道镜下观察糜烂面，为完整的柱状上皮，因柱状上皮为单层，其下的间质呈红色，故肉眼观为红色糜烂样。并非真正的糜烂。此种改变与宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界移位有关。阴道镜下观察到的宫颈“糜烂”是鳞柱交界转化区。

　　基于以上新的观念，对宫颈糜烂的治疗也有新的观点。宫颈活检组织中，只有淋巴细胞及浆细胞浸润，才被认为是病理学意义的慢性宫颈炎。当无病原微生物感染时，宫颈“糜烂”可无临床症状，或仅表现为分泌物增多，不需进行治疗。“糜烂”常伴随炎症，针对病因、病原体治疗后，症状多可自行缓解或消失。目前，在临床治疗中，对无炎症的宫颈“糜烂”存在过度治疗的问题。因此，提出如下建议。

　　（1）30岁，对于单纯、表浅糜烂多为生理性变化，不必特殊处理。

　　（2）30岁，或颗粒型糜烂、不对称糜烂、有接触性出血、宫颈硬度不同，应做宫颈病变三阶梯筛查，除外宫颈病变。

　　（3）颗粒型或乳突型糜烂，如合并有白带增多，外阴阴道瘙痒等炎性症状，应进行治疗。在除外宫颈癌的情况下，多主张局部药物治疗或行物理治疗。

　　（4）物理治疗方法较多，但治疗原理相同，疗效相近。关键是掌握正确的适应证，规范操作，注意围治疗期处理。

　　（5）在行妇科手术前，特别是宫颈病变治疗前，强调常规做宫颈细胞学检查，必要时检测HPV和行阴道镜检查。

　　目前，关于宫颈糜烂的概念，发病机制以及处理，观点尚未统一，尤其是新的观念的提出，值得广大妇产科临床工作者以及病理科医师思考和深入研究。

⑤如何正确认识宫颈糜烂

　　宫颈糜烂分为假性糜烂和炎性糜烂，假性糜烂是在一些生理情况下出现的，如青春期、妊娠期，由于雌激素水平增高，宫颈管柱状上皮增生并外移，可见宫颈外口呈红色、细颗粒状，故假性糜烂不需治疗。炎性糜烂多为急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底形成的慢性炎症，主要症状为阴道分泌物增多，也可以合并腰骶部疼痛，如白带呈粘稠脓样不利于精子穿过将导致不孕，故有明显临床症状的可阴道放药治疗，缓解局部炎症。另外宫颈糜烂需作进一步检查与宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌鉴别。

　　随着妇女普查的推广，很多宫颈糜烂被查出，谈“靡”色变的妇女也日益增多，其实完全没有必要如此紧张，这里有一个建议供大家参考：

　　1、已婚或有性生活的妇女应每年作宫颈刮片，发现宫颈糜烂时只要刮片或液基细胞学检查无异常，也无临床症状的就不需治疗；

　　2、如液基细胞学检查发现异常细胞需同时行HPV病毒检测，必要时阴道镜检进一步排查；

　　3、合并HPV高危型阳性的必须做宫颈活检，且应严密随访；

　　4、如活检发现宫颈上皮内瘤变可先行宫颈锥切，进一步确定病变范围，然后根据病检结果、患者年龄及有无生育要求决定后续治疗；

　　还有一点要提醒广大妇女注意的就是糜烂的程度与癌症不成正比，一定要做到定期检查，正确处理。