一、吗啡泵腔内注射适应症

　　吗啡泵是一个装置，由室壁、盒和管道组成，吗啡泵一般情况下埋在病人皮下，这个泵就是植入到蛛网膜下腔，构成注药通道来改变病人的注射途径，改善注药途径，减少病人痛苦，减少其它操作、反复操作给病人带来痛苦、感染等不良反应。效果持续、连续给药，微量给药，达到对疾病治疗目的，同时也改善大量用药带给病人的不良反应和副作用。一般吗啡泵治疗叫做第四阶梯治疗，以前教科书讲是三阶梯治疗，适应症是经过三阶梯治疗效果不佳的恶性肿瘤晚期患者，采取第四阶梯治疗。第二个是非癌痛，有带状疱疹和带状疱疹后遗痛。第三是骨质疏松，骨质疏松是一种常见疾病，现在有些药物很难控制，采取这种方法。其它顽固性非癌性疼痛如腰椎手术后神经痛、复杂性局部痛综合征，其它用病毒高压腔内化疗，加上中枢神经后期康复训练。

二、吗啡泵鞘内置入术会上瘾吗

　　在癌症疼痛治疗中，病人对于吗啡属于躯体依赖，因癌症疼痛需要用吗啡镇痛，有时根据病情需要还要增加用药剂量，必须用多种药物对癌症疼痛止痛治疗。此时如果癌症病人停止止痛药也会出现依赖症状，属于正常的躯体依赖，根源是肿瘤引起的疼痛没有消除，而不是上瘾。

　　吗啡是最常用的止痛药，副作用小、止痛效果好，癌痛患者规范化合理使用吗啡，镇痛作用发挥充分，能有效控制好疼痛，但不会成瘾，并且经吗啡泵的给药剂量只需口服剂量的1/300，即静脉给药量的1%，将大大减少患者肝肾的负担和各种副作用的发生。但因其置入安装器械难度较大以及价格昂贵，而在临床应用中受到一定的限制。

三、吗啡泵埋植技术能治疗顽固性慢性疼痛吗？

　　吗啡泵埋植鞘内给药技术简介

　　人一生中都会经历各种性质的疼痛，根据病程长短我们把疼痛分为急性痛和慢性痛，对于急性疼痛往往是各种疾病带来的伴随症状，及时对因对症处理即可缓解甚至消失，而对于慢性疼痛，病程迁延数月甚至数年反复发作，其本身就是一种能够给患者工作和生活带来严重影响的疾病，对身心造成的影响甚至超过了原发疾病本身！

　　针对各种难治性顽固性慢性疼痛，常用的治疗手段如神经毁损术，这种操作因为风险大，并发症严重而受到限制，还有脊髓电刺激治疗技术，通过刺激电极置入硬膜外腔特定节段，连接埋植在体表的微电脑泵持续发出微小电流刺激脊髓，干扰疼痛传入从而达到镇痛目的，再有就是经椎管内给药治疗慢性疼痛。鞘内给药是椎管内给药的一种，已成为疾病整体治疗方案中的一部分，在阶梯镇痛疗法中占有特殊的地位。其突出的优点是药物用量小，可在不影响运动，感觉和交感神经功能的情况下产生明确的镇痛效果，不良反应发生率较低。

　　鞘内输注系统应用的适应症包括：

　　1、需要提高生活质量的晚期癌痛患者；

　　2、全身应用强效阿片类药物效果不佳或者无效及无法耐受全身用药不良反应的慢性顽固性疼痛患者；

　　3、椎管内应用试验剂量吗啡可以产生有效镇痛的患者；

　　4、已进行心理评估，适合接受植入疗法，并且没有植入手术禁忌症，包括脓毒血症，凝血功能障碍等。

　　鞘内给药的方法主要有三种，即鞘内单次给药使用麻醉中常用的蛛网膜下隙穿刺技术，一次性注入药物，持续输注即在蛛网膜下隙穿刺技术基础之上，置入导管，采用外置注药泵，持续给药。而体内泵植入系统在植入完成后将药物注入内植泵中，根据泵中的微电脑控制系统按一定速度持续输入，一般一次泵内给药可以维持3个月左右，因其植入安装技术难度较大及价格昂贵而在临床应用中受到一定限制。

　　如何评价慢性疼痛治疗的效果呢?我们可以从以下几个方面来判断：

　　1、疼痛缓解，这是病人最直观的感受，易受主观影响判断；

　　2、止痛剂（口服）用量减少，通过吗啡泵鞘内给药，可替代大剂量口服用药，减少副作用；

　　3、日常生活能力的提高，这对于病人具有最现实的意义；

　　4、重返工作；

　　5、对其他身体机能的改善。

　　提问一：

　　患者男性60岁，主诉左侧中下腹持续性疼痛不能缓解，确诊胃癌晚期已丧失外科手术治疗机会，口服化疗药物治疗中，目前一般状况良好，每日口服美施康定（吗啡控释片)100mg剂量疼痛仍不能满意控制，请问是否可以适用吗啡埋植泵治疗方法，什么时候用比较合适？

　　回答：

　　对于胃癌，胰腺癌等晚期癌症患者，往往已经丧失外科手术治疗的最佳机会，此阶段治疗主要以控制疼痛，提高生活质量为目的，该患者每日口服吗啡剂量超过100mg疼痛控制仍不满意，如果继续增加口服剂量，往往会增加药物的不良反应，而且大剂量口服吗啡本身费用巨大，持续严重的疼痛还会导致病患出现心理问题，产生抑郁，使患者丧失生活能力，如果到了很晚期，患者大多数会出现严重的营养不良，免疫力下降，这时候已经不适宜进行埋泵介入治疗，病人往往不能耐受手术创伤，易并发严重感染，所以，碰到此类病人，预估生存期超过6个月以上，如果经济条件尚可，我们建议应尽早进行吗啡泵埋植鞘内给予吗啡治疗，帮助患者对抗日益严重的持续性疼痛。

　　提问二：

　　患者女性72岁，主诉右侧背部到右侧前胸阵发性灼痛，疼痛剧烈不能缓解，严重影响生活和睡眠，该患者9个月前确诊为带状疱疹，并发急性疼痛，经抗病毒治疗后皮疹消失，但疼痛一直控制不良，最近数月有加重，患者自述疼痛剧烈，持续不能减轻，甚至有痛不欲生的念头，口服多种药物治疗，包括多次行肋间神经阻滞术也无法缓解疼痛，请问，这种情况是否有行之有效的办法减轻病痛?

　　回答：

　　像这样的疼痛医学上称之为带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia, PHN）,临床特点是在确诊带状疱疹后超过3个月病程疼痛仍无法缓解，特点是在受累神经分布区有剧烈疼痛，性质多样如烧灼，针刺，刀割，电击，紧束感等，多有痛觉过敏和痛觉异样，常严重影响饮食和睡眠，长时间剧烈疼痛，患者还会伴随有抑郁烦躁等精神症状。急性带状疱疹一旦确诊，应及早治疗，治疗原则是止痛，抗病毒，消炎，缩短病程及保护局部预防继发感染。该患者9个多月的病情发展，经过多种抗病毒和皮质激素等药物治疗和神经阻滞治疗手段，目前疼痛仍然不能有效缓解，说明在疾病早期的治疗手段不够及时，疗效欠佳，一旦进入慢性期，被侵袭神经病变不可逆转，此时应用各种药物和神经阻滞治疗自然效果欠佳，这种情况，非常适合吗啡泵埋植鞘内给予吗啡等药物治疗，吗啡是被FDA批准的唯一可用于经植入泵行椎管内镇痛的阿片类药物，其突出优点是药物用量小，起效快速，镇痛效果确切，不良反应发生率较低。

四、什么是吗啡泵鞘内置入术

　　吗啡泵鞘内置入术是在穿刺针引导下，将一特制的导管放置于蛛网膜下隙相应部位，由鼻下隧道方式将导管与数据泵相连接，通过泵的电脑芯片，输注系统可以将吗啡等药液跟导管持续、缓慢、匀速的输入到蛛网膜下隙的脑脊液中。吗啡通过鞘内药物注射系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释放阻断疼痛物质的释放，以达到止痛的目的。

　　输液泵额定容量100ml，泵盒内注入100ml生理盐水加吗啡混合液。吗啡初始浓度根据患者术前每天口服吗啡最大剂量而设定，术后每隔24小时评估患者疼痛变化，输液泵可设定单次给药，患者疼痛加重时可自行按单次给药键。根据患者单次给药次数增加输液泵内吗啡类的浓度和泵速，直到疼痛控制满意。