①妊娠合并卵巢囊肿处置方案

　　卵巢囊肿是女性疾病中比较常见的一种，绝大多数都可能是在体检或因为其他原因进行妇科检查时才发现。但人们往往很焦虑卵巢囊肿的性质，尤其是准备怀孕的女性或妊娠后的女性会更担心卵巢囊肿是否会给妊娠带来负面的影响。

　　案例回放

　　上周出专家门诊的时候，本应2周后复诊的孕妈咪小张，面带紧张地又来到了我的门诊，落座后迫不及待地拿出一张妊娠12周时做NT检查的超声报告单，原来是超声提示中有一条是右附件囊肿让她坐卧不安了。检查结果提示她的宝贝头臀长度与停经月份相符，NT（胎儿颈后透明带厚度）也在正常范围之内；只是在子宫的右后方发现了一个直径35毫米的边界清晰的无回声区，其周边未及血流信号，后陷凹未及液性暗区。经过常规测量血压、体重，我又使用多普勒胎心仪让她第一次听到了宝贝的心跳，然后给她解释这个对她来讲很意外的囊肿。我告诉她，这个囊肿很有可能是黄体囊肿，从目前超声结果看，应该是良性的，兴许下次检查时就消失了，不用过度担心，如果有急性腹痛等不适随时来诊。此时小张的脸上才露出轻松的笑容回家去了。

　　卵巢――主掌着女性内分泌

　　我们知道卵巢是女性的性腺器官，是一个主掌女性内分泌功能的场所。女性青春期后卵巢功能逐渐成熟，会定期排卵。一般至四五十岁进入更年期时，卵巢功能逐渐衰退。

　　卵巢是生殖器官的一部分，其内部细胞成分比较多，在激素的周期性作用下，每个月经周期间都存在着一个始基卵泡的发育、排卵的过程，形成黄体；如果不受孕则变成白体。

　　由此可见，卵巢细胞分化及功能是相当活跃的，因此，也是容易发生肿瘤的部位。

　　卵巢肿瘤是怎么回事？

　　● 卵巢肿瘤在各种年龄均可发病，发生最多的是上皮性肿瘤，以50～55岁居多；其次为生殖细胞肿瘤，以年轻者为多。

　　● 卵巢肿物发病因素并不十分明确，与种族、环境因素（工业污染、高胆固醇食物等）、遗传因素、内分泌因素以及某种情况下癌基因激活等相关。

　　● 卵巢肿物多为囊性肿物，也俗称“卵巢囊肿”，分为纯囊性，囊实性囊肿等，绝大多数是良性的，甚至是生理性的（比如黄体囊肿）。

　　● 良性卵巢囊肿超声检查显示，可以为无回声区，可有分隔，内壁光滑，周边无丰富血流信号，盆腹腔无液性暗区。

　　● 临床上常见有卵巢单纯囊肿、浆液性卵巢囊肿、黏液性卵巢囊肿、良性卵巢畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿（俗称“卵巢巧克力囊肿”）等。

　　● 卵巢肿物在发展过程中，可发生并发症，比如说肿瘤破裂、扭转、感染和梅格斯综合征（卵巢良性肿瘤伴发腹水）等。

　　恶性卵巢肿物一般多为卵巢实性肿物，或囊实性肿物多见，多伴有腹水及消瘦，肿物生长速度快，超声检查时可发现肿物局部血流丰富等异常表现。同时，恶性卵巢肿物（也称“卵巢癌”）还有许多肿瘤标记物异常，比如CA125、CA199等。如果有肿瘤转移，还会有相应的表现。

　　妊娠期合并卵巢囊肿有什么影响呢？

　　一般较小的卵巢囊肿不会造成明显影响。

　　● 如果囊肿比较大，早期妊娠时可因肿瘤嵌入盆腔、对子宫造成“挤压”引发流产。

　　● 中期妊娠时随着子宫的增大，囊肿（特别是中等大小囊实性卵巢囊肿）可以由于囊肿位置的变化发生蒂扭转成为急腹症，孕妈咪可能在体位变化或晨起排尿后突发腹痛，多伴有恶心呕吐等不适。

　　● 妊娠晚期囊肿过大可导致胎位异常、分娩时可引起肿瘤破裂或出现梗阻性难产。

　　备孕时发现卵巢囊肿怎么办？

　　生理囊肿：

　　比如说黄体囊肿，一般直径在5厘米之内，活动性好，无压痛，大多数随访后可自然消失。所以，一般医生会建议你在接下来的2～3个月经周期内进行复查。如果囊肿持续存在或进一步增大（超过5厘米以上），就不会认为是生理性的了，则为“新生物”，需要考虑是否需要进一步治疗。

　　单纯性囊肿：

　　多为卵巢浆液性囊肿，如果内部有多个分隔，医生会考虑为卵巢黏液性囊肿可能性大。这些都是来自于卵巢上皮组织。有时超声检查时还会看到囊肿内壁有乳头样结果，但良性者，组织中血流不丰富。

　　囊实性囊肿：

　　有时卵巢囊肿表现为囊实性，也就是一部分为囊性、一部分为实性，多见于畸胎瘤。这种肿瘤组织来源多样，由多胚层组成，5％～24％为双侧，9％～17％可发生扭转，囊肿内部可见皮肤、骨骼、脂肪、毛发等。

　　巧克力囊肿：

　　如果医生怀疑你是卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿），那医生要评价你的病变是否会影响你妊娠。

　　● 由于卵巢巧克力囊肿经常会随着月经周期大小发生变化，而且反复出血可能会造成局部粘连，除了会引起痛经外，还有可能影响排卵、输卵管蠕动等造成不容易怀孕。

　　● 如果囊肿不大，且没有避孕时间不长，可以耐心等待妊娠。如果不易妊娠，医生有可能会建议你做卵巢巧克力囊肿剥除术，在手术中还可以松解盆腹腔粘连。大多数手术后妊娠成功率明显提高。个别情况，会建议术后短时期的内分泌药物治疗。

　　如果怀疑是卵巢非生理性囊肿，相应的辅助检查可以检查血清中的肿瘤标记物，以鉴别肿瘤的性质。但此种情况，如果不是急需妊娠的话，可以先进行卵巢囊肿的手术。

　　现在手术和麻醉技术不断改进，很多情况不再需开腹手术，而通过无创性腹腔镜手术，这样，不光术后恢复快，而且腹部也没有手术瘢痕。

　　另外，手术后会将囊肿送至病理科进行病理诊断，能明确卵巢囊肿的性质，也免除了如果怀孕后伴发卵巢囊肿的疑虑和担心。

　　妊娠合并卵巢囊肿种类

　　很多情况，是在妊娠后发现了卵巢囊肿，使本来妊娠所带来的兴奋，蒙上了一层焦虑的阴影。随之而来，卵巢囊肿是否是恶性的？会不会造成流产或早产？会不会影响分娩？是否需要手术治疗？等等问题纷至沓来，有时甚至奔波于多家医院检查和咨询。

　　卵巢囊肿合并妊娠比较常见

　　卵巢囊肿合并妊娠还是比较常见的，但由于妊娠合并卵巢囊肿较非妊娠期风险增大，所以，还是应该重视。卵巢囊肿合并妊娠临床表现多不明显，常在早孕三合诊或出现并发症时发现，或做产前超声时意外发现。

　　在妊娠期，良性卵巢囊肿90％以上为成熟性囊性畸胎瘤及浆液性或黏液性囊腺瘤。

　　恶性肿瘤合并妊娠极为少见大约占妊娠合并卵巢肿瘤的5％，此部分病例危害比较大，会危及孕产妇的生命。年轻孕妈咪常为无性细胞瘤，其次为胚胎癌、未成熟畸胎瘤及内胚窦瘤、40岁左右孕妈咪以上皮性卵巢癌为多见。由于妊娠期盆腔充血、肿瘤生长迅速，恶性者极易扩散。

　　除了上述卵巢新生囊肿以外，妊娠期间，还会有一些由于妊娠期特有激素“刺激”造成的卵巢囊肿。

　　妊娠黄体囊肿一般在妊娠3个月之内常见，单侧发生，盆腔检查时可以发现在子宫的一侧可触及一囊性包块，直径一般在5厘米以内，而且活动度较好，无压痛。超声检查显示在附件区可及一边界清晰的无回声区，内壁光滑，周边无明显血流信号。妊娠黄体囊肿一般在妊娠3个月后逐渐变小、消失，也不容易发生破裂或扭转。

　　促排卵治疗后黄素膜囊肿

　　另一种情况，容易发生在促排卵治疗后，由于外用促排卵药物的刺激，卵巢过度刺激，容易发生体积较大的黄素膜囊肿，双侧发生多见，内有分隔，有时伴有腹水，甚至引发电解质紊乱。此种情况需住院观察治疗，纠正水电解质平衡。

　　妊娠期发现卵巢囊肿怎么办？

　　医生会根据临床表现、超声形态、肿瘤大小以及孕周决定治疗。

　　早期妊娠

　　如卵巢肿瘤直径小于5厘米，不能完全除外妊娠期黄体囊肿，而此时手术也易导致流产，一般可严密观察其生长情况。

　　最佳手术期

　　一般专家会认为妊娠14～16周是卵巢囊肿（也包括卵巢其他肿物）的最适宜的手术时期。

　　● 此时胎儿已发育基本成形，麻醉、用药不会过多增加胎儿致畸的风险。

　　● 另外，子宫此时并没有过度增大，腹腔留有一定空间，给腹腔手术带来便利。医生会根据情况做单侧附件切除或肿瘤剔除术，术后应注意积极保胎防治流产。

　　● 由于目前麻醉及腹腔镜手术进展，在妊娠期，全麻下进行腹腔镜下卵巢囊肿剥除或切除手术日益增多，而且术后恢复快，腹部没有常规开腹手术的瘢痕，解除了随着妊娠的进展，腹部手术瘢痕带来的不适等。

　　妊娠28周后由于此时子宫已经占据了腹腔的大部分空间，给手术带来困难，致使手术较难进行，而且容易发生早产，此时最好密切观察下等待至产后再进行治疗。

　　我们大家都知道，手术中切除的标本，都应该送到病理科进行病理诊断，以求肿瘤的组织来源以及肿瘤的性质，除外恶性病变。当肿物怀疑恶性时，常规手术中会将新鲜组织标本送去做冰冻病理，以决定进一步的手术范围。但是妊娠期间冰冻病理结果有可能受到孕期激素的影响，容易影响肿瘤的组织分级。所以，尽管术中送冰冻病理，但依然建议等待最终石蜡病理切片结果，故有可能需要二次手术治疗。

　　有卵巢囊肿，采取什么方式分娩？

　　是不是一定需要剖宫产手术，同时做卵巢囊肿的手术呢？“卵巢囊肿”如果不阻塞产道或产程中有破裂的风险，一般不作为剖宫产终止妊娠的指征。如果囊肿阻碍产道或有破裂的可能，可根据情况做剖宫产终止妊娠，同时做肿瘤切除。

　　● 妊娠晚期时，如果卵巢囊肿已被退至盆腔外，无阻塞产道的可能，且不怀疑囊肿恶性时，可以经阴道分娩，在产后手术。

　　● 阴道分娩后，由于子宫缩复，盆腹腔空间又变大了，卵巢囊肿位置会发生变化，在产褥期可能还会发生囊肿蒂扭转的可能。

　　● 另外，在产后还要定期复查盆腔或做超声检查，必要时进行卵巢囊肿的手术。

　　定期体格检查是非常重要的，有病早治疗。尤其是在准备妊娠前，最好去产科医生那做产前咨询，身体检查。如果发现卵巢囊肿，通过体检及辅助检查，会建议你是否可以妊娠或手术后再妊娠。

　　妊娠后发现卵巢囊肿，不用过度紧张焦虑。配合医生检查，以决定是否需要妊娠期手术，采取什么方式手术更安全。妊娠合并卵巢囊肿容易发生囊肿蒂扭转、破裂等并发症，当出现突发性急腹痛时，应及时就医。妊娠期卵巢囊肿发生并发症，或怀疑恶性，应立即手术。只有卵巢囊肿有梗阻产道的风险，或在产程中可能破裂时，才会建议剖宫产终止妊娠，否则，可以经阴道分娩。产后应对卵巢囊肿进行定期随访，并注意并发症的发生。

②卵巢囊肿的危害

　　卵巢囊肿分为生理性囊肿和病理性囊肿，如果是生理性囊肿，一般不会有什么危害，如果是病理性囊肿，有可能会影响卵巢功能，进而影响怀孕等。有的人不管生理性囊肿还是病理性囊肿，都有可能出现卵巢囊肿并发症，如蒂扭转，就是卵巢囊肿的根部血管和韧带发生了扭转，进而导致急性腹痛，另外卵巢囊肿破裂，尤其是生理性囊肿黄体破裂，这种情况下会危害到患者健康，如急性腹痛、腹腔内出血。

　　所以卵巢囊肿的危害肯定还是有的，先鉴别是生理性或病理性的，另外就是观察症状，鉴别生理性囊肿和病理性囊肿的方法是等一次月经，月经干净之后复查B超囊肿消失，那么就是生理性的，如果月经干净之后囊肿还持续存在，大小变化不大，那有可能是病理性的。一般需要连续复查三个月，就是每个月都要检查卵巢囊肿是否存在，连续三个月在月经干净之后检查囊肿都存在，是真正的病理性囊肿，必要时需要进行手术治疗。

③卵巢囊肿费用

　　如果卵巢囊肿需要做手术治疗，其费用大概需要1-1.5万元左右。各地的收费标准不同，请结合当地的收费标准。卵巢囊肿的手术包括两种手术途径，即腹腔镜手术、开腹手术。腹腔镜手术，包括腹腔镜卵巢囊肿剥除术、腹腔镜患侧附件切除术；开腹手术，包括开腹卵巢囊肿剥除术、开腹患侧附件切除术。如果患者年龄比较大，没有生育要求，这种女性可以选择开腹附件切除术，或者腹腔镜患侧附件切除术。如果患者年龄比较小，有生育要求，可以选择开腹卵巢囊肿剥除术，或者腹腔镜的卵巢囊肿剥除术等。

④怀孕了卵巢囊肿怎么办

　　怀孕之后检查发现有卵巢囊肿的存在，要注意看囊肿的大小和性质。囊肿在3公分以内的，可以继续观察，有可能是怀孕了之后生理性的黄素囊肿，可以不用特殊处理，会随着妊娠的过程逐渐消失。但是囊肿如果直径较大或者混合性的，需要排除有没有可能是畸胎瘤或者其他类型的卵巢的肿瘤，如果是考虑畸胎瘤或者其他的性质不明的卵巢的，混合性的肿瘤，是有手术指征的。因为这些囊肿有可能会在妊娠期间出现扭转，导致孕期的腹痛。一般建议手术时间是在孕3个月之后，就是孕12周以后在胚胎比较稳定之后考虑手术，但是不建议在孕期过大了之后做，不然子宫过大有可能影响肿瘤的暴露，影响手术的进行。