一：预防性肠造口在直肠癌保肛手术中的作用

　　肠造口并不能降低低位直肠癌行低前切除吻合口瘘的发生率。但一旦发生吻合口瘘，有肠造口的病人不会出现严重的并发症。降低了病人的风险，故低位吻合或超低位吻合时建议行肠造口，以策安全。尤其是对于新辅助放化疗的低位直肠癌，更应同时行结肠或回肠造口，以减少吻合口瘘而引起的严重并发症。因为新辅助放化疗后残端直肠的愈合能力将受到影响。笔者多选择回肠造口，二次手术关闭肠造口时将容易得多。

　　低位直肠癌的保肛手术已经为越来越多的外科医生所采用，有效地保留了肛门的括约肌功能，提高了病人的生活质量。那些着眼于解剖、病理生理研究的手术方式改变可以明显提高低位直肠癌的保肛率，而针对手术方式的改进往往效果不一，难以产生显著的疗效差异。

二：脑磁图功能定位在颅内功能区肿瘤手术中的应用

　　颅内位于功能区及其附近的肿瘤，手术治疗容易出现功能障碍，如偏瘫、肢体感觉障碍和失语等。要达到充分切除肿瘤的同时更好地保护重要神经功能的目的，首先要实现脑功能区定位。

　　脑功能区定位方法包括术前定位和术中定位。前者主要包括影像学解剖定位、功能磁共振（fMRI）定位和脑磁图（MEG）定位等，后者主要是术中神经生理学监测（IOM）。

　　传统的术前功能区定位根据影像解剖判断。当肿瘤位于功能区或附近，由于病灶推移、组织水肿等因素，使得解剖结构移位、无法分辨；部分患者还可能存在功能区重塑现象，按解剖结构难以完成功能定位。本组病例选择MEG定位脑功能区。

　　1、脑磁图的原理及应用。MEG实时记录脑磁场生理变化。上世纪90年代初，全头型脑磁图开始应用于临床，能够一次性同步记录全脑磁信号，然后根据一定数学模型计算定位激活细胞，把相应位置融合于MRI图像，获得脑功能区的影像定位。目前常用的脑诱发磁场技术主要有体感诱发磁场(somatosensory evoked magnetic field，SEF)、运动诱发磁场(motor evoked magnetic field，MEF)、听觉诱发磁场(auditory evoked magnetic field，AEF)以及视觉诱发磁场(visual evoked magnetic field，MEF)。本组24例患者综合运用以上方法，获得功能区定位。手术结果显示定位准确，疗效满意。

　　2、肿瘤与功能区的关系及手术原则。从本组定位结果分析，分为两类：

　　（1）推移：肿瘤与功能区相邻或者没有直接关系，仅因为占位效应，挤压、推移周围脑组织。其又分为皮层外和皮层下两类。皮层外，如大脑半球背外侧及矢镰旁脑膜瘤、转移瘤等，在手术过程中遵循显微神经外科的微创操作原则，神经功能受损伤的可能性较低。皮层下，则需要根据功能定位，避开MEG所示的功能区，选择合适的手术入路，通常选择其前或后的脑沟进入。

　　（2）浸润：肿瘤浸入正常脑组织间，影像学所显示的肿瘤内有正常神经元和神经纤维存在，难以在形态学上区分和保护。MEG定位结果显示其又分为部分位于功能区内和完全位于功能区两种类型。本组MEG记录到33％的患者肿瘤内功能区活动，均为低级别胶质瘤（WHOⅡ级）。本组4例胶质瘤患者完全位于功能区内，虽然是次全切除肿瘤，仍然出现了不可逆转的神经功能障碍，可见肿瘤内存在有功能的神经组织。所以其定位结果是医生在术前评估肿瘤切除程度和功能保护的重要参考指标，预测手术切除可行性和患者术后的神经功能状况。对于肿瘤显着浸入脑功能区的病例或许应该放弃手术；而部分浸入者需要保留存在功能的那部分组织。

　　3、肿瘤的性质对功能区的影响。肿瘤的性质决定了肿瘤与功能区的关系。如脑膜瘤，转移瘤等主要是膨胀性生长，对功能区多为推移；而胶质瘤等神经上皮组织起源的肿瘤主要是浸润性生长，多为对功能区的浸润。本组4例恶性度高的胶质瘤（WHOⅢ、Ⅳ级）内部没有见到神经功能活动，可能原因有：

　　（1）生长速度快，主要呈团块状膨胀性生长；

　　（2）对正常组织破坏明显，使其功能丧失。

　　4、脑磁图功能区的定位与神经导航系统结合。神经导航对脑内任何部位的阳性病灶均可准确定位。通常神经导航系统采用CT、MRI影像定位器质性阳性病灶，当脑磁图对脑功能全区定位并标注后，神经导航就可以把功能区作为阳性目标实时指示。手术中在导航指引下标记脑肿瘤和重要功能区位置，可以更准确保护功能区。由于导航工作站图像非实时图像，在应用过程中脑组织的相对移位会降低导航准确性，本组采用了“栅栏法”以避免脑组织移位所致误差。脑磁图功能区定位神经导航辅助手术的优点体现在以下几方面：

　　（1）导航辅助设计手术切口，规划手术入路，切除皮层下肿瘤时有利于保护功能区皮层；

　　（2）术中实时定位，明确肿瘤、功能区位置，提示二者关系，在充分切除肿瘤的同时进一步提高手术安全性。

　　5、MEG功能定位的优越性。目前常用的功能定位方法还有功能磁共振（fMRI）和术中皮层电刺激等。

　　fMRI利用血氧水平依赖（blood oxygenation level dependent BOLD）法信号检测，不同个体间差异显着，绝对刺激阈的应用并不可信。在接受外界刺激时，fMRI可在数秒中集成大脑活动，展现了整个皮质网络均参与此活动。在时域内有限的分辨可能造成区分兴趣范围主区与二次加工区的困难；在非主区的fMRI激活也可能混淆对活动区的判读。而MEG对皮质活动达毫秒级的判读可有效避免这一问题发生，因而可分辨初级躯体感觉皮质与继发活动。

　　术中皮层电刺激常用来在术中定位功能区。由于定位的方法因素，皮层电刺激定位存在误差。Schiffbauer等观察到对皮质兴奋的相同反应源在空间上有11±1mm差异。其他不足之处有：

　　（1）无法进行术前规划，如手术入路设计等；

　　（2）需要较大骨瓣开颅；

　　（3）部分需要术中唤醒，要求患者高度配合，容易诱发不良后果。

　　MEG是直接记录细胞内电活动所产生的磁场，具有1ms时间分辨率和2mm空间分辨率。MEG功能定位是一种术前无创功能定位技术，能够比较准确的定位人脑重要功能区，明确肿瘤与功能区位置关系，神经导航系统指引下定位切除肿瘤，对功能区及附近的肿瘤手术有重要指导意义，可减少神经功能障碍的发生，提高患者术后生活质量。

三：亚甲蓝在手术中的作用

　　亚甲蓝在手术过程中可以用于染色，也可以用于手术之后的止痛。用在肛周的疾病比较多，比如肛瘘手术。在手术之前可以从肛瘘的外口注入亚甲蓝，亚甲蓝会沿着瘘管进行染色。比较低的肛瘘可以把染色的区域全部切除，这样就可以行肛瘘的切除手术。如果肛瘘的内口比较高，在手术过程中不容易寻找到内口的情况下，也可以用亚甲蓝进行染色，能够方便寻找内口。手术之后由于肛门处神经血管比较多，疼痛比较明显，也可以在伤口的周围皮下注射亚甲蓝，这样能够产生慢性止痛的效果。

四：超声刀在甲状腺手术中的应用

　　超声刀是利用超声波来切割组织的先进手术器械。我科在甲状腺手术中广泛使用超声刀，使甲状腺手术能够更安全、更精细、更有效地进行。

　　超声刀与传统手术器械相比，具有以下优点：

　　1、切割组织时引起的副损伤小，有效防止对重要神经的损伤。

　　2、切割同时可封闭血管，明显减少出血，缩短手术时间。

　　3、创面渗出减少，术后引流液少，引流片留置时间短。

　　4、无电流通过人体，不干扰心脏起搏器等电子元件的工作，更加安全。

五：重型颅脑损伤手术中的应用？

　　[摘要]目的：总结顺序法剪开硬膜在重型颅脑损伤手术中的应用。方法：采用“标准外伤大骨瓣”治疗37例重型颅脑损伤，手术中采取顺序法剪开硬膜，并对此37例病人行回顾性分析。结果：出院后行GOS预后评定：良好5例，中残6例，重残6例，植物状态生存4例，死亡16例(死亡率43％)。结论：在重型颅脑损伤手术中采取顺序法剪开硬膜，能明显降低术中急性脑膨出的发生率，大大改善病人预后。

　　在重型颅脑损伤，特别是额、颞叶大片脑挫伤的病人，很容易导致脑疝以至呼吸、心跳骤停而致病人死亡。在这类病人的手术过程中，如贸然全部剪开硬膜，病人很容易造成急性脑膨出，导致手术中无法收拾，甚至草草收场，病人死亡率极高，而笔者在手术中采取顺序法剪开硬膜，则在手术过程中取得良好效果，现报告如下：

　　临床资料

　　1.1一般资料本组病人共37人，其中男性26人，女性11人，平均年龄43岁，全部为闭合性颅脑损伤，受伤至入院时间为1～7小时，平均3小时。

　　1.2临床表现：入院时深昏迷30例，中度昏迷7例，GCS评分：5分8例，4分7例，3分18例，双侧瞳孔散大13例，一侧瞳孔散大14例，颅脑损伤合并其它器官损伤10例。

　　1.3辅助检查：头CT示一侧颅脑损伤(硬膜外、下血肿、脑挫伤、脑内血肿、蛛网膜下腔出血)29例，双侧颅脑损伤8例。单侧血肿常有明显中线结构移位，移位超过1cm有28例，双侧血肿大部分无明显中线移位，多表现为弥漫性脑肿胀(以三脑室、环池、基底池消失为依据)。

　　1.4手术治疗：37例病人均采用“标准外伤大骨瓣”手术，依次切开头皮，去除骨瓣后，咬去颞骨鳞部几与中颅窝底平，再咬去外侧蝶骨嵴，尽量减压充分，这时手触可感知颅内压力，如颅压较高，切不可立即沿蝶骨嵴弧形剪开硬膜，而是于颞部平行于骨窗剪开颞部硬膜，目的是先清除颞部血肿、挫伤脑组织及内减压脑组织，如颞极部，再以同样手法打开额部硬膜，清除额部血肿、挫伤脑组织及额极，最后剪开外侧裂脑膜，这样就可达到逐次减压，做到较为“从容”，在短时间内行减张缝合，避免脑组织过长暴露而出现脑组织膨出。

　　结果

　　单侧开颅29例，双侧开颅8例，其中术中出现急性脑膨出8例，术中采用顺序法剪开硬膜，均未出现难以控制脑膨出，术中颅压高，清除血肿及减压后颅压下降不够，或稍下降后又逐渐增高者16例，手术中内减压的程度可根据手术中情况来决定，尽量做到减压充分，术后双侧瞳孔散大回缩有6例，单侧瞳孔散大回缩12例。

　　根据出院后GOS评定预后：良好5例，中残6例，重残6例，植物状态生存4例，死亡16例(死亡率43％)。

　　讨论：重型颅脑损伤表现为颅内血肿，广泛脑挫伤，脑肿胀，以CT片上可以见脑中线结构常移位，脑室受压，环池显示不清，这类病人易发生脑疝，继而呼吸、心跳停止，病人死亡。

　　本人在这类手术中多采用“标准外伤大骨瓣”，术中以顺序法剪开硬膜，从而取得良好手术效果，现将心得体会展示如下：

　　3.1、需要行手术治疗要尽早行，在这类病人常需争分夺秒，越早行手术治疗，可能病人术后存活的机会就会多一些，有一条重要的手术原则，要尽量抢在脑疝之前行手术治疗，这样术中、术后所面临的困难就会少很多。

　　3.2、逐步减压，顺序法剪开硬膜，在手术过程中，行去除骨瓣后，即可通过手触感知颅内压的高低，如颅压很高，切不可贸然将硬膜剪开，这样常引起恶性脑膨出而使手术无法正常进行，可先根据术前头颅CT，在积血多处或脑肿胀最明显处将硬膜剪开小口，放出硬膜下积血，每切开一处硬膜，先处理血肿、挫伤及所需去除内减压脑组织，硬膜切开顺序，选择先颞部，再额部，再外侧裂，减压较为充分后，最后完全打开，先打开颞部，主要为了缓解对脑干的压迫，根据脑压的情况，可考虑内减压的范围，减压充分，可以接受后，快速行减张缝合，避免脑组织暴露时间过久。

　　3.3、手术采用“标准外伤大骨瓣”开颅减压，但在手术中出血多，创伤大，术后遗留大面积颅骨缺损，可能导致脑积水、大面脑软化、穿通畸形、癫痫等发生率高，所以在去除骨瓣，可考虑骨瓣不必太靠后、靠上，延及额顶及枕顶的血肿，可通过边吸引边冲洗，较易清除，回流静脉出血，可通过压迫或电凝，容易止血。

　　3.4、另外，对手术及术后帮助大的方法还有充分咬去颞骨鳞部，使骨窗向下平中颅窝底，这样脑组织不易嵌顿，而且减压相对充分，咬去蝶骨嵴，较少外侧裂处静脉受压的程度，减张缝合，减少脑组织受压，也可防止脑脊液漏。

　　3.5、术后一整套正确、规范的抢救、护理措施如及时行气管切开术、亚低温等也在这类病人的救治过程中起相当重要的作用。

　　综上所述，在治疗重型颅脑损伤病人手术过程中采取顺序法剪开硬膜可以有效改善术中病人急性脑膨出，对病人手术及术后病人愈后有积极、重要的意义。