(一)甲状腺手术如何避免喉返神经损伤

　　【概述】

　　甲状腺在解剖上与喉返神经关系密切，喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症，国内外报道甲状腺手术引起的喉返神经损伤率为0.4％～13.3％，可导致患者术后声音嘶哑甚至呼吸困难，严重影响患者的生活质量。喉返神经损伤多发生于甲状软骨下角神经入喉处至神经跨过甲状腺下动脉之间的区域，可达总数的80％以上，精细的操作和细致的解剖是防止喉返神经损伤的关键。

　　【原因分析】

　　1、术前因素：甲状腺癌原发灶、中央区转移淋巴结侵犯喉返神经，或病灶与神经紧密粘连，分离困难；甲状腺再次手术由于手术疤痕增生水肿，导致局部解剖不清，导致误伤。

　　2、手术因素：

　　(1)处理甲状腺下极时．不解剖分离喉返神经，大块钳夹、结扎甲状腺下动脉主干，引起断扎喉返神经。

　　(2)40％的喉返神经入喉前会分成2支或多支，如不了解喉返神经的分支情况，可把分支误认为主干，从而损伤未显露出的神经主干。

　　(3)在分离甲状腺下动脉或处理神经入喉处小血管时出血，在盲目止血时钳夹或缝扎喉返神经。

　　(4)使用电刀或超声刀时，局部电热灼伤附近的喉返神经。

　　(5)行甲状腺次全手术缝合甲状腺后包膜时，缝扎过深或缝线牵拉损伤喉返神经。

　　(6)行中央区淋巴结清扫时，过分暴露游离、牵拉喉返神经，易造成神经的非炎症性水肿，继而出现失神经表现。

　　(7)解剖变异，如右侧神经喉不返时，处理甲状腺上极外侧时断扎神经。

　　(8)甲状腺炎症时，喉返神经易紧密粘连在甲状腺包膜，分离困难导致误伤。

　　3. 术后因素：手术后局部疤痕形成和粘连，或积液引流不畅，也可导致神经血供不足或压迫，造成损伤。

　　【防范措施】

　　1、充分的术前评估，尤其对于甲状腺癌、甲状腺再次手术或甲状腺肿块出血囊性变粘连严重的患者应充分估计手术难度。术前CT检查可提前发现喉不返神经，避免术中误伤。

　　2、必须强调手术细致操作，应在失血很少或基本无血状态下，手术视野十分清晰的情况下进行，只有很好的显露才能更好的保护喉返神经。

　　【解决步骤及技巧】

　　1、解剖尽量清晰，遇有出血时，切勿惊慌盲目钳夹组织，可暂时压迫出血点或予吸引器吸去淤血后，看清神经后再予以钳夹，以防误伤。

　　2、作甲状腺全切或次全切除术时，宜将喉返神经甲状腺段全部解剖，边解剖神经边切除病变，达到既彻底切除肿瘤又不损伤喉返神经。

　　3、清扫中央区淋巴结时，应该尽量避免牵拉神经，当神经长度拉伸超过原长度的20％时，既已造成神经的不可逆损伤。

　　4、处理甲状腺下动脉时，避免结扎主干，可逐步结扎其分支，只要在被膜间隙内操作，就不会损伤喉返神经。

　　5、喉返神经在入喉附近与甲状腺关系密切，以及部分喉返神经入喉前有数目不一的分支，均是容易出现损伤的原因之一，同时该处常有与喉返神经交叉或伴行的小动脉包绕，应仔细分离，认真结扎。

　　6、位于甲状腺背侧的肿块喉返神经损伤率更高，建议常规解剖保护喉返神经。

　　7、一旦术中发现喉返神经损伤后，应及早进行探查和修复。

　　【处理后观察要点】

　　1、神经损伤术后予神经营养药物应用，如弥可保等，或神经生长因子。

　　2、术后一旦发现并经喉镜检查证实为喉返神经损伤后，应及早进行探查和神经吻合。

(二)手术如何治疗颞下颌关节紊乱病

　　关于手术治疗颞下颌关节紊乱病，部分医院相对比较保守，针对较为严重的骨关节病，例如通过CT或造影检查，发现有骨刺、骨赘、关节盘穿孔形成时，可进行手术治疗。手术主要是在耳前区的切口，暴露关节腔，把骨刺、骨赘进行磨圆削平，然后进行关节盘修补术。

(三)完全胸腔镜手术如何治疗纵隔肿瘤？

　　近年来随着手术设备条件的完善和操作技术的提高，胸腔镜手术已广泛应用于胸外科疾病的外科治疗。

　　纵隔内具有复杂的结构和多功能的细胞，是人体中发生肿瘤类型最复杂的区域，包含了形态、大小、性质各异的一组病变。最常见的纵隔肿瘤是胸腺瘤、神经源性肿瘤、原发性囊肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤，其中大多数为良性肿瘤。

　　原则上纵隔肿瘤一经确诊即应手术治疗。然而传统的手术方法对胸部的肌肉、胸骨等损伤大，并发症多，术后疼痛明显，恢复慢，患者难以接受。近年来，随着现代胸腔镜手术的应用，为纵隔肿瘤的治疗开辟了新的途径。

　　相对于胸心外科其它手术而言，纵隔肿瘤切除术是一种“破坏性”手术，不需要“重建”或“修补”，因此更适合在胸腔镜下操作。根据本组病例的治疗经验，我们体会胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤有以下优点：①创伤小、痛苦轻、恢复快、符合美容要求；②手术视野清晰，放大微细结构，能安全处理与重要结构的关系，视野范围涉及纵隔各个部位，几乎没有死角；③可以多点取材，标本足够大，便于常规病检、组化检查和电镜扫描，以确定肿瘤性质，指导化疗；④纵隔肿瘤切除可以不用或少用一次性耗材，住院时间较传统手术明显缩短，显著降低总体费用。本组病例术后平均住院5. 5 d，所有患者术后恢复良好，无明显并发症出现，取得了较满意的疗效。

　　胸腔镜手术虽然具有上述优点，但并不能完全取代传统手术方法。应严格掌握手术适应证，我们在术前常规摄胸部正侧位X线片和胸部CT增强扫描，可以明确肿瘤性质、位置、大小、包膜是否完整、有无向外浸润及与周围脏器的关系，判断胸腔镜手术的难易程度。术前还应尽可能通过判断肿瘤的良恶性来决定是否行胸腔镜手术，恶性或侵袭性肿瘤一般要求开胸手术治疗，但胸腔镜可作术中探查或活检。术前CT、MRI 检查对神经源性肿瘤尤为重要，如发现肿瘤经椎间孔向椎管内生长，分离肿瘤时易损伤神经根或脊髓，难以完整切除肿瘤椎管内部分，应视为胸腔镜手术的禁忌证，必要时应请脊柱外科共同完成手术。

　　肿瘤的大小和胸腺瘤伴重症肌无力与否并不是选择胸腔镜手术的必要依据。对于较大的囊性肿瘤，我们通过在术中减容，达到了改善手术视野、方便操作，防止囊肿液外渗的目的，对于取出困难的肿瘤，通过改进标本取出技巧或适当延长手术孔，均顺利地完成了手术。目前一般认为，巨大纵隔肿瘤不适宜胸腔镜下手术，临床上通常把直径大于10cm的纵隔肿瘤作为巨大肿瘤来讨论。由于瘤体巨大，常有周围脏器受压、受侵、瘤体与血管粘连较重等，术中容易损伤血管造成不良后果，此类患者应以安全为第一，应采用常规开胸手术切除。对胸腺瘤合并重症肌无力者，实践证明胸腔镜下行全胸腺切除和纵隔脂肪清扫是可行的，文献报告结果与正中开胸术式相仿 5例重症肌无力患者在我科或神经内科随访1～16 个月，症状完全缓解或明显改善，疗效满意。

　　术中出血曾经是胸腔镜手术的一个主要威胁，但是随着经验的积累，这一问题已经得到了较好的解决。如果不慎导致较大的出血，保持清晰的视野是关键，然后设法用止血钳、钛夹控制，把“大出血变小出血”，尽量避免把“大出血变更大的出血”，再酌情用缝或扎的方法彻底止血。如果镜下控制困难，则不应勉强，须及时增加小切开或直接中转开胸以确保安全。

　　总之，胸腔镜手术为纵隔肿瘤的诊断和治疗提供了一个安全有效的选择，但作为一种手术路径，仍需遵循肿瘤外科的诊疗原则，严格掌握其适应症和禁忌症，不断提高手术技巧，密切关注远期疗效，使其在纵隔肿瘤的诊断和治疗中发挥应有的作用。

(四)剖宫产手术如何麻醉？

　　（1）下半身麻醉

　　剖宫产手术，首选采用椎管内麻醉（下半身麻醉），国内大多数三级甲等医院更多选用的是腰麻硬膜外联合麻醉，因为这种麻醉方式起效快，麻醉效果良好，对产妇和胎儿的影响又最小，整个手术过程产妇是清醒的，产妇在手术台上即可听到刚出生宝宝的哭声，可看到宝宝的性别和模样。

　　产妇会在半身麻醉中可能出现的不适感觉

　　腰麻和硬脊膜外麻醉时，极易引起低血压（仰卧综合征），产妇可能感到暂时的胸闷、头晕、恶心，有些人会感到全身发飘，甚至有些产妇会出现呕吐。但麻醉医师会及时处理这些情况的，产妇切忌紧张。这时麻醉医师会将手术台向左倾斜，以减少增大的子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量，还会使用升压药物升高产妇的血压，加快输液速度等。下半身麻醉后，产妇下肢有明显麻木及发热感觉，双腿不能动或抬不起来，觉得下半身不是自己的。出宝宝的时候，产科医生会在上腹部施压，将宝宝挤压出来，产妇会有暂时的胸闷、憋气症状。胎儿娩出即刻，输液中还要加催产素以加强子宫收缩，以防止产后大出血，产妇还会觉得心率加快，脸发热，这是催产素的伴随作用，10分钟后这些症状可缓解。

　　（2）全麻

　　但是一些特殊情况（如有腰麻硬膜外麻醉禁忌证）下，全身麻醉可能会更适合，这时产科医生会和麻醉医生协商。全身麻醉是将麻醉药物经由静脉注射，所以这些药物有可能经由胎盘血流而进入胎儿体内，虽然用药量较少，但少数新生儿出生后仍因为呼吸建立不好需要进行气管插管。孕期由于孕妇肥胖、呼吸道黏膜水肿，比其他人更容易发生插管困难。国外研究证实，孕妇全麻时更容易发生误吸，从而影响换气功能。

　　为了减少麻醉时由于恶心、呕吐导致孕妇发生误吸的情况，医生一般要求准备手术的孕妇在术前6~8小时禁食。所以孕妇在生产前，应当食用流质或半流质食物，因为这种食物容易消化也容易排空，需要等待的时间较短。吃饭要定时，不要时不时吃几口，这样胃内总是处于非排空状态，一旦手术就容易出现呕吐。

　　（3）局麻

　　在经阴道分娩时，有些情况下需要侧切，例如，会阴弹性差，胎儿较大，为了防止会阴严重裂伤时；需要一些手段来助产时，如产钳、胎吸等，需要局部麻醉。一般只在切口周围注射药物，有时可能还会进行局部神经干阻滞麻醉。这种麻醉方式操作简单，并发症少，但麻醉持续时间较短，镇痛效果远不如椎管内麻醉。因此，局麻是不能满足剖宫产手术麻醉需要的。