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慢性疼痛与神经电刺激术治疗

更新时间：2024-04-28 04:21:22

①慢性疼痛与神经电刺激术治疗

　　慢性疼痛的治疗需要疼痛科、神经内科、神经外科、骨科以及心理学家、理疗师等多学科的参与。在治疗慢性疼痛时，要明确导致疼痛的原因，如果是肿瘤、组织或器官解剖结构改变（如椎间盘突出等）导致的疼痛，首先要治疗原发病和解剖结构改变对神经的压迫，然后才是针对疼痛症状的治疗。对药物治疗、神经阻滞、物理治疗、心理治疗、针灸等保守治疗无效或出现无法耐受的副作用者，可以采用神经外科治疗，主要包括神经血管减压术、神经调控术和神经毁损术三种方法。

　　神经血管减压术其适应症的选择和手术操作都已经形成规范。神经毁损术是针对疼痛传导路的不同部位进行手术或射频毁损。而神经调控术是近二三十年来的新兴技术，包括神经电刺激术和鞘内镇痛剂输注术。随着对疼痛发病机制认识的提高以及现代科技的进步，神经电刺激术已经取代多数神经毁损术，在国际上成为顽固性慢性疼痛的首选治疗手段。

　　脊髓电刺激治疗外周神经损伤

　　神经电刺激术是针对传导疼痛的不同神经部位进行电刺激，减少疼痛的传导和接收，从而缓解疼痛。根据刺激的部位可以分为运动皮层电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激、周围神经电刺激和周围神经区域电刺激。脊髓电刺激（SCS）在神经电刺激的领域应用最为广泛，主要用于治疗两大类慢性疼痛：神经病理性疼痛和缺血性疾病引起的疼痛。神经病理性疼痛包括：外周神经损伤性疼痛、腰背部手术综合征、慢性带状疱疹后遗神经痛、复杂性局部疼痛综合征等；缺血性疾病包括：顽固性心绞痛、周围动脉梗阻性疾病、雷诺氏病等。

　　外周神经损伤引起的神经痛是SCS的重要指征，镇痛效果最满意，疗效持续也最长。这些疼痛可以是自发的或刺激引起的，常常继发于创伤、手术、神经受压迫、炎症和代谢紊乱（多发性神经病变）等。大样本研究结果显示，只要指征得当，SCS大约可以使神经痛患者的疼痛缓解50％以上，60％~70％的病人能明显减少其他镇痛药物的用量，改善生活质量和机体功能。

　　在美国，腰背部手术后疼痛（FBS）是SCS的另一主要指征，占所有SCS手术量的一半以上。一项综合调查结果显示，SCS治疗FBS可以使疼痛缓解50％以上。但是SCS治疗FBS的疗效差异比较大。因为部分病人是混合性疼痛，SCS对于手术后遗留的伤害性疼痛的成分，电刺激效果不佳，需要结合吗啡类药物治疗。

　　在欧洲，SCS主要用于治疗缺血性疾病。上世纪70年代初期以来，治疗心绞痛一直是SCS的研究重点，每年均有不少文献报道。1987年以来对SCS治疗的经济效益和社会效益、对病死率的影响以及作用机理等方面的研究取得了很大进展，有效率常常可达90％，患者胸痛发作次数、疼痛程度、硝酸甘油的摄入量明显减少，运动试验的运动耐量和运动终点时间增加，心功能提高，生活质量改善。

　　脊髓电刺激治疗外周神经损伤

　　运动皮层电刺激改善运动功能

　　运动皮层电刺激（MCS）应用于1991年，主要针对中枢以及外周传入神经阻滞性疼痛，如脑出血或梗死后引起的中枢痛以及截肢后的残肢痛、幻肢痛，三叉神经损伤后的神经痛。这类疼痛很难通过外周电刺激改善，运动皮层的电刺激可以抑制大脑皮层邻近区域对疼痛的感受，对于脑卒中后的疼痛患者，还可以改善疼痛肢体的运动功能。对于中枢性传入阻滞性疼痛，运动皮层电刺激可以称为终极治疗方案。

　　周围神经电刺激治疗腰背疼痛

　　周围神经电刺激（PNS）主要是某根周围神经支配的区域性疼痛，如枕大神经痛、有明确神经支配的复杂性局部疼痛综合征等。

　　周围神经区域性电刺激是近10年才开展的技术，即通过穿刺技术将电极直接置入疼痛部位的皮下，通过电刺激疼痛部位的神经末梢收到镇痛效果，类似于传统的针灸电疗。其技术操作相对简单，理论上可以应用于全身体表各个部位其他治疗失败的顽固性疼痛，但最常用的是腰背部疼痛。

　　总之，慢性疼痛的神经外科治疗成功的关键在于对患者疼痛性质的认识、治疗方法和治疗时间的合适选择。应根据患者的需要和医生的经验来选择手术方案。对于存在明显神经压迫的良性疼痛，首选神经血管减压术；对持续性并有感觉存在的神经病理性疼痛患者，首选神经调节术治疗；而破坏性治疗更适合于生存期较短的癌性疼痛、存在阵发性或诱发性成分的神经病理性疼痛，以及以伤害性疼痛为主的患者。治疗前还应充分考虑患者的生存期、生活质量以及疼痛相关的心理、社会和经济因素，严格掌握神经外科各种治疗的适应症。

　　周围神经电刺激治疗腰背疼痛

　　周围神经电刺激（PNS）主要是某根周围神经支配的区域性疼痛，如枕大神经痛、有明确神经支配的复杂性局部疼痛综合征等。

②颈肩部疼痛与颈椎病

　　流行病学调查结果证实了颈椎病是一种常见病与多发病，影响人群范围较广，从21-83岁患病率达64. 52％以上。一般而言，颈椎病是中老年人的一种多发病,40-60岁为高发年龄，而70岁以后患病率达90％。但近年来的研究表明，颈椎病患病率呈现年轻化趋势。

　　大量研究资料表明，颈椎病的发生与不良姿势、情绪紧张、潮湿、疲劳和外伤紧密相关。

　　调查显示：伏案工作者、打字员、绘图员、流水线上的装配工、手术室护士、教师、交通警察等都较容易发病。工作紧张，长期伏案者占59. 75％。

　　另外，不良睡眠姿势对颈椎病患病率的增高也有重要的影响。如高、中枕卧位，占80. 03％。调查未发现颈椎病发病与不同卧姿(左侧卧位、右侧卧位抑卧位俯卧有明显关系。睡枕的高低标准为：低枕6cm，中枕6-12 cm，高枕12 cm。

　　颈椎病种类

　　1、颈型颈椎病：颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限制。常在早晨起床时发病。颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。 X线片上显示颈椎曲度改变，椎间关节不稳与松动。

　　2、神经根型颈椎病：具有典型的根性症状，颈肩部、颈后部酸痛，并向下放射到前臂和手指，有时皮肤有过敏，抚摸有触电感;有麻木及感觉减退。 X线正位片上显示钩椎关节增生。椎间孔狭窄等。

　　3、脊髓型颈椎病:：自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差。步态不稳，易跌倒，跨越障碍物困难。X线显示病变间隙狭窄，椎体后缘骨质。MRI可明确诊断。

　　4、椎动脉型颈椎病：头颈部旋转时出现眩晕，甚至猝倒。个别患者出现植物神经症状。X线片显示椎体不稳、关节增生等。椎动脉造影及椎动脉血流检测可协助定位但不能作为诊断依据。

　　混合型、交感神经型等等。

　　每次活动10-15min，每天进行3- 4次。动作幅度由小到大，当运动出现疼痛加剧时应减小幅度或暂缓运动。

　　如果只是暂时性的头痛、背痛，没有频繁发作，就无须过分紧张;如果是反复多次的话，就有就医的必要了。

　　为何会痛

　　1、劳损:长期使头颈部处于单一姿势位置，如长时问低头工作，易发生颈椎病。小于30岁的颈椎病人，多从事低头工种。

　　2、头颈部外伤:50％的髓型颈椎病与颈部外伤有关。一些病人因颈椎骨质增生、颈椎问盘膨出、椎管内软组织病变等使颈椎管处于狭窄临界状态中，颈部外伤常诱发疼痛等症状的产生。

　　3、不良姿势:如躺在床上看电视、看书、高枕、坐位睡觉等;卧车上睡觉，睡着时肌肉保护作用差，刹车时易出现颈部损伤。

　　4.、漫性感染:主要是咽喉炎，其次为龋齿、牙周炎、中耳炎等。这些部位的炎症刺激颈部软组织或通过丰富淋巴系统引起颈枕部软组织病变。有人认为，慢性咽喉部感染是颈椎病重要发病因素，这可能与软组织慢性劳损炎症相互影响而加重病情之故。

　　5、风寒湿因素:外界环境的风寒湿因素可以降低机体对疼痛的耐受力，可使肌肉痉挛、小血管收缩、淋巴回流减慢、软组织血循环障碍，继之产生无菌性炎症。因此，风寒湿因素不仅是诱因，也可作为病因引起病变产生症状。

　　6、颈椎结构的发育不良:先天性小椎管、颈椎退变等是一些颈椎病发病基础。国外统计40-50岁有退变者占25％, 55岁以上有退变者占85.5 ％。颈椎中央椎管、神经根管狭小者颈椎病的发病率比正常人高1倍。

　　治疗常见的误区

　　不适当的按摩：老胡近来常感觉颈肩疼痛。“可能最近太累了，让人按摩一下就没事了。”就这样，他来到私人按摩诊所，开始了“按摩疗法”。刚做完按摩，他感到颈肩轻松，非常舒服，可夜问他却被颈部阵痛疼醒，病情明显加重。再到后来，他因颈肩疼痛无法平躺，只能倚靠沙发半卧入睡。最后经过医院40多天的正规针灸、推拿等中医综合治疗，才摆脱病痛折磨。

　　我们提醒老胡是因神经根水肿引起的神经根型颈椎病，此类型颈椎病最为常见，约占颈椎病的60％。该病急性发作时千万不可进行按摩、推拿、牵引，否则会加重神经根水肿，使病情恶化。应先通过系统治疗消除神经根水肿，再由专业医生指导进行推拿、按摩、牵引等治疗。

　　症状稍缓停止治疗：小张日前因头晕目眩来医院就诊，被确诊为椎动脉型颈椎病。小张经治疗感觉症状明显改善，就擅自中止了治疗。可一周后，她因记忆力明显减退，并出现失眠、多梦等神经衰弱症状，而不得不再次返回医院。检查发现，其病情又有发展。

　　我们提醒椎动脉型颈椎病是因颈椎炎症、水肿，压迫椎动脉导致脑供血不足的颈椎疾病，此类型颈椎病也较为常见，约占颈椎病的10％-15％。当治疗一段时问症状明显改善后，患者千万不可放松警惕，应遵医嘱继续进行针灸、推拿等中医综合治疗，以改善脑供血状况，否则会因脑组织慢性缺血、缺氧引发类似小张的脑萎缩病症。

　　滥服止痛药物老李最近总是上肢、肩膀疼痛，他就自作主张服用止痛药物。刚开始，症状确实有所缓解，可后来药力不但“失效”，还出现双手麻木、活动不自如等症状。在家人劝说下才去就医，被确诊为脊髓型颈椎病，必须马上治疗，否则后果严重。

　　我们提醒颈肩疼痛时自己滥服止痛药往往会掩盖真实病情。因止痛药的作用，疼痛症状虽暂时缓解，但病根未除，膨出的颈椎问盘逐渐压迫脊髓，会造成肢体功能障碍，再重者可致瘫痪。

　　小病大治：由于颈部解剖结构复杂，颈椎病其症状亦随之多样化，有5％左右的不典型患者容易和骨关节病、胃病、神经官能症、更年期综合征及冠心病、高血压相混淆，一旦自目治疗隐藏着一定的危险性，所以患者选择应正规医院就诊。有些患者，特别是一些轻度或早期患者因缺乏颈椎病防治知识，又求医心切，觉得多用药、用好药就能迅速治愈，常常是中药、西药多种药联合应用，按摩、药物外敷、针灸一起上，造成“小病大治”，过度治疗，结果适得其反。

　　害怕手术：有一些脊髓型颈椎病患者由于病情严重，医生劝说应该手术，但有些患者想到手术的难度和风险，就知难而退了。殊不知，脊髓是没有再生能力的，脊髓型颈椎病是颈椎病中需要医生临床干预的主要类型。如果脊髓型颈椎病患者仍采用非手术方法，不但不能起到治疗作用，反而会使病情加重。对于一名合格的骨科医生来说，只有经过了充分的思考之后才会建议建议患者手术治疗，也会认真聆听患者疑问，并给与充分的解释。

　　消除骨刺：在颈椎病的病程中，椎问盘蜕变导致颈椎失稳，引起一系列相关症状，但另一方面机体通过椎体骨质增生(骨刺)来增加椎问的接触面积，达到稳定代偿。试想假如椎问盘只有蜕变，没有增生，恐怕许多患者的颈椎关节早就磨损得无法使用了。从这种意义上说，骨刺的出现对机体是一种保护性反应，还给患者带来了好处。这也是医生对多数颈椎病患者首选保守治疗的依据。有些药品销售商宣称通过口服或外敷某药可消除骨刺，这是毫无科学依据的。

　　轻视预防：现在医学上已证实与颈椎病相关的危险因素有：环境温度和湿度、吸烟史、急性和慢性咽部感染史、软床高枕、每天平均持续低头工作超过4小时等。

　　健康人群应把预防重心前移，特别是青少年和中年人群要避免患病的高危因素，做好自我防护十分重要。小儿应从小懂得预部保健知识，伏案学习时问不能过长，工作1小时左右应起身活动，并活动颈部数次，以改变单一姿势引起的颈肌群缺血缺氧后出现的酸胀麻痛感，改善颈部血液循环。枕头避免过高，以平躺时脸与胸成一水平面为宜。注意冬季颈部保暖，以免诱发或加重颈椎病。