1,老年冠心病患者慎装起搏器

　　马老先生，80岁，有30年高血压病史，71岁时被诊断患有冠心病。祸不单行，5年前又得了糖尿病，雪上加霜的是半年前冠心病又合并有病窦综合征。白天活动后心跳在每分钟60次以上，晚上睡觉心率在每分钟50次左右。在医生的建议下，贤妻孝子东拼西凑一下拿出4万5千元，安装了永久双腔起搏器。一家人十分高兴，认为这下可给马老的心脏上了“保险”。

　　谁知马老安装起搏器出院后，活动范围越来越小，头晕、气短、胸闷、心悸等症状加重，晚上睡觉时症状明显。出院半年后再次住院，诊断患急性下壁心肌梗死，对症治疗后略有好转，一个月后病情再次加重，多次于夜间发生心绞痛，在药物治疗期间，病情仍反复发作。后做了冠状动脉造影，结果显示三支冠状动脉出现了严重狭窄，无法装支架，医生建议做冠脉旁路移植术。但马老先生还没来得及手术，在一次排便后突然出现气急、胸闷、呼吸急促、紫绀、四肢冰凉、昏迷等（这是典型的急性心源性休克的表现），经抢救无效离开了人间。

　　我们知道，起搏器是在心肌建立一个人工异位兴奋灶，其发放的刺激脉冲，首先兴奋电极周围的心肌组织，再沿心肌向周围扩散传布，最终导致全心房或心室的收缩。如心肌本身发生病变，兴奋传导的功能已经丧失，这时起搏器的刺激虽然能引起电极周围心肌产生兴奋，但因兴奋不能扩散。心脏也不会发生整体的收缩，不能将血液输送到全身。所以，人工心脏起搏只可治疗心率缓慢的心律失常，而不能使任何“停搏”的心脏再恢复跳动。

　　老年人为冠状动脉粥样硬化性心脏病高发人群。老年冠心病的病程长短不一，病情轻重不同。冠状动脉狭窄程度较为严重者，出现心动过缓症状多在夜间。在正常生理情况下，患者夜间处于睡眠休息状态，心肌氧耗量比白天减少，心率较白天减慢，心肌氧的供需平衡，故心绞痛较白天发作次数少。当患者安装双腔人工起搏器后，在睡眠状态下，心率持续在每分钟60次以上，故较快的心率反而加重心肌缺氧，使夜间心绞痛发作频率增加，继而发生急性心肌梗死。针对马老的病情，合理减慢心率，是治疗心绞痛发作的关键。

　　在一次全军老年医学会上心血管专家提出，对老年冠心病患者不提倡积极安装人工起搏器，如确需安装起搏器者，也不提倡安装双腔人工起搏器。马老这一病例告诉我们，为老年冠心病患者安装起搏器前，首先要了解患者冠状动脉狭窄的程度。原则是两支以上冠状动脉狭窄要先行支架或冠状动脉搭桥术，确实改善心肌供血状况后，再视病情安装起搏器。这样就可避免因增加心率，加重心肌缺氧而诱发的心肌梗死。

　　（责任编辑：杨淼）

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2,帕金森病与脑起搏器

　　帕金森病又称震颤麻痹，是老年人常见的神经变性疾病。帕金森病是一种慢性进展性疾病，表现为静止性震颤、僵直、运动迟缓和姿势步态异常。随着疾病进展，患者会逐渐丧失生活自理能力，最后发展为运动障碍而只能僵卧于床上，最终会死于各种并发症，如肺炎、营养不良等。帕金森病的治疗方法主要包括药物、立体定向毁损术和脑深部电刺激(脑起搏器)。脑起搏器是帕金森病治疗中的最大突破，是目前帕金森病的最佳治疗方式。它的原理是采用立体定向的方法将脑起搏器植入体内，发放弱电脉冲，刺激脑内控制运动的相关神经核团，抑制引起帕金森病症状的异常神经信号，消除帕金森病的症状，使患者恢复自如活动和自理能力。脑起搏器治疗帕金森病效果肯定、安全、持久。相对于立体定向毁损术，其最大优点是非毁损性和可逆性，避免了由于神经核团破坏引起的不可逆的严重并发症，而且由于不破坏脑组织，也为病人保留了今后接受其他新的治疗的机会。

3,哪些患者需要植入心脏永久起搏器

　　植入心脏起搏器除了对明确的病态窦房结综合征(SSS)和房室阻滞(AVB)有肯定的治疗效果以外，一些非心动过缓型病症如充血性心力衰竭、肥厚型梗阻性心肌病，甚至阵发性心房颤动(房颤)等也开始列入临床起搏治疗适应证范围。

　　植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓”，即直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如晕厥、近似晕厥、头晕、黑等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等。植入性心脏起搏器治疗的适应证按其需要程度分为以下3类：

　　Ⅰ类适应证：根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效，相当于所谓的绝对适应证。

　　Ⅱ类适应证：根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应证中又进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa(倾向于支持)和Ⅱb(意见有分歧)两个亚类，相当于相对适应证。

　　Ⅲ类适应证：根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/不应该植入心脏起搏器，亦即非适应证。

　　一、哪些患者需要植入心脏永久起搏器（适应证的问题）？

　　1、病态窦房结综合征（SSS）

　　SSS包括一系列心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征，后者可表现为阵发性室上性心动过速和心动过缓交替出现，因此药物治疗心动过速可加重心动过缓而使治疗矛盾。SSS在我国是起搏治疗最为常见的一种适应证，植入起搏器对患者的生活质量肯定能带来好处，也能使部分患者的生存时间延长。在考虑是否应行起搏治疗时，应仔细评估上述心律失常与症状的关系，包括使用动态心电图等多种手段。对于运动员和长期有较大运动量的年青人来说，平时的心率就比较慢，常低于50次/分甚至40次/分，休息和睡眠时心率则更慢，可低于40次/分，但窦房结功能正常，也无症状，心率慢是由于迷走神经功能增强引起的，不考虑起搏治疗。

　　Ⅰ类指证（绝对适应证，植入肯定获益，即必须植入起搏器的指证）

　　（1）病态窦房结综合征表现为症状性心动过缓，或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。

　　（2）因窦房结变时性不良而引起症状者。

　　Ⅱa类指证（相对适应证，植入应该获益）

　　（1）自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40次/ min ，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关。

　　（2）不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。

　　Ⅱb 类指证（相对适应证，植入可能获益）

　　清醒状态下心率长期低于40 次/ min ，但症状轻微。

　　Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入）

　　（1）无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率 40次/ min) 。

　　（2）虽有类似心动过缓的症状，业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。

　　（3）非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。

　　2、成人获得性房室传导阻滞（AVB）

　　AVB分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度(完全性)阻滞。高度AVB是指连续3个以上P波被阻滞的严重Ⅱ度阻滞。按解剖学分类，阻滞位置可以在希氏束上、希氏束内和希氏束下。依阻滞的严重程度不同，患者可以从没有症状到因过缓的心室率而出现晕厥，甚至出现继发于心动过缓的室性心动过速(室速)。AVB是否需要起搏治疗决定于阻滞位置及患者是否有症状。

　　Ⅰ类指证（绝对适应证，植入起搏器肯定获益，即必须植入起搏器的指证）

　　（1）任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者。

　　①有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)

　　②需要药物治疗其它心律失常或其它疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓

　　③虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3s 或清醒状态时逸搏心率≤40次/ min

　　④房颤伴任何解剖水平的三度或高度AVB ，清醒状态下无症状，出现一次或一次以上≥5s的长间歇

　　⑤射频消融房室交界区或心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞

　　⑥神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的房室阻滞、无论是否有症状均列为Ⅰ类适应证，因为传导阻滞随时会加重。

　　（20任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓。

　　Ⅱa类指证（相对适应证，植入起搏器应该获益）

　　（1）任何部位无症状的三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥40次/min，尤其是合并心肌病和左心室功能不良。

　　（2）无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS 波。若为宽QRS 波则应列为Ⅰ类适应证。

　　（3）无症状性二度Ⅰ型房室阻滞，因其它情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平。

　　（4）一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现。

　　Ⅱb 类指证（相对适应证，植入起搏器可能获益）

　　（1）合并有左心室功能不良或充血性心力衰竭症状的显著一度房室阻滞(PR 间期 300ms) ，缩短AV间期可能降低左心房充盈压而改善心力衰竭症状者。

　　（2）神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。

　　Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入起搏器）

　　（1）无症状的一度房室阻滞。

　　（2）发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度Ⅰ型房室阻滞。

　　（3）预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。

　　3、慢性双分支和三分支阻滞

　　双分支和三分支阻滞系指心电图表现阻滞部位在房室结以下的右束支和左束支中的两个分支。双分支阻滞指心电图上有房室结以下、右束支和左束支的两个分支之一传导障碍的证据。交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞) 是指两侧的三个分支在心电图上均有阻滞的证据，如在一连续记录的心电图分别可见到右束支和左束支阻滞图形，或一份心电图为右束支阻滞合并左前分支阻滞，另一份心电图为右束支阻滞合并左后分支阻滞。三分支阻滞是指心电图记录到三个分支均有阻滞的证据，如交替性束支阻滞或两个分支阻滞合并Ⅰ度AVB。这类患者出现症状或进展为Ⅲ度AVB时发生猝死的机会较大。反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表现。电生理检查HV间期延长，则进展为Ⅲ度AVB和发生猝死的机会增加，应考虑起搏治疗。

　　Ⅰ类指证（绝对适应证，植入起搏器肯定获益，即必须植入起搏器的指证）

　　（1）双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞。

　　（2）双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞。

　　（3）交替性双侧束支阻滞。

　　Ⅱa类指证（相对适应证，植入起搏器应该获益）

　　（1）虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其它原因( 尤其是室性心动过速) 引起的晕厥。

　　（2）虽无临床症状，但电生理检查发现HV 间期≥100 ms。

　　（3）电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。

　　Ⅱb 类指证（相对适应证，植入起搏器可能获益）

　　神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。

　　Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入起搏器）

　　（1）分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞。

　　（2）分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状。

　　4、伴随急性心肌梗死的AVB的起搏治疗

　　急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。急性心肌梗死伴发AVB的患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定做永久性起搏，考虑永久性心脏起搏时必须注意传导异常的类型以及梗死部位、心电紊乱与梗死的关系等。如果急性心肌梗死伴发的AVB可望恢复或对远期预后无不良影响(如下壁急性心肌梗死时)，则一般不需要植入永久起搏器。

　　Ⅰ类指证（绝对适应证，植入起搏器肯定获益，即必须植入起搏器的指证）

　　（1）急性心肌梗死后持续存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滞。

　　（2）房室结以下的短暂性二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查。

　　（3）持续和有症状二度或三度房室阻滞。

　　Ⅱa类指证（相对适应证，植入起搏器应该获益）

　　无

　　Ⅱb 类指证（相对适应证，植入起搏器可能获益）

　　房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞。

　　Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入起搏器）

　　（1）不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞 。

　　（2）伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞。

　　（3）单纯左前分支阻滞。

　　（4）持续性一度房室阻滞伴有慢性或发病时间不明的束支阻滞。

　　5、儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗

　　儿童和青少年患者的永久性心脏起搏主要指征基本类同于成年人，在考虑患儿心律失常及是否行永久性起搏治疗时，下列一些情况应予认真注意：①相当一部分患儿合并先天性心脏病或为先天性心脏病手术后，其心脏循环状态不同于正常情况；②定义婴幼儿及儿童“心动过缓”频率标准应考虑到患儿的年龄；③先天性的传导系统病变即便有显著的心动过缓也可能无明显症状，尤其在婴幼儿，但确有不正常的病理生理学状态存在，如平均心率、QT 间期、心排出量和运动耐量等，应加以综合评估；④许多患儿与心动过缓有关的症状为阵发性或短暂性，难以记录到，需反复多次记录动态心电图。

　　Ⅰ类指证（绝对适应证，植入起搏器肯定获益，即必须植入起搏器的指证）

　　（1）二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量。

　　（2）有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。

　　（3）手术后二至三度房室阻滞持续 7～14d，预计不能恢复。

　　（4）先天性三度房室阻滞合并宽QRS 逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。

　　（5）婴儿先天性三度房室阻滞，心室率 50～55次/ min，或合并先天性心脏病，心室率 70次/min 。

　　（6）心动过缓依赖性持续性室性心动过速(室速)，可合并或无长QT 间期，起搏治疗被证明有效。

　　Ⅱa类指证（相对适应证，植入起搏器应该获益）

　　（1）慢快综合征，需长期药物治疗(地高辛除外) 。

　　（2）先天性三度房室阻滞，1岁以上，平均心率 50次/ min 或有2～3s 的长间歇，或因变时功能不良患儿有症状。

　　（3）长QT综合征合并2∶1二度房室阻滞或三度房室阻滞。

　　（4）无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，静息时心率 40次/ min 或有 3s 长间歇。

　　（5）先天性心脏病患者，血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。

　　Ⅱb 类指证（相对适应证，植入起搏器可能获益）

　　（1）暂时性手术后三度阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。

　　（2）先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，其心率可接受，窄QRS 波，心功能正常。

　　（3）青少年合并先天性心脏病， 静息时心率 40次/ min 或有 3s 长间歇但患者无症状。

　　（4）神经肌源性疾病伴发的任何程度(包括一度) 的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。

　　Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入起搏器）

　　（1）手术后暂时性房室阻滞，其传导已恢复。

　　（2）无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。

　　（3）无症状的二度Ⅰ型房室阻滞。

　　（4）青少年无症状的窦性心动过缓，心率 40次/ min ，或最长间歇 3s。

　　6、颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥的起搏治疗

　　因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦超敏综合征。可表现为：①心脏抑制反射，系由于迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或AVB，或两者兼有；②血管抑制反射，系指继发于交感神经张力降低所导致的血管扩张和血压降低，此效应与心率变化无关；③混合型，同时合并心脏和血管抑制反应。若患者有晕厥或先兆晕厥症状，行颈动脉窦按压出现窦性停搏和/或AVB，长间歇3s，可诊断为颈动脉窦超敏综合征。对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦超敏患者，永久性起搏可以有效地改善症状。

　　Ⅰ类指证（绝对适应证，植入起搏器肯定获益，即必须植入起搏器的指证）

　　反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3s 的心室停搏者。

　　Ⅱa类指证（相对适应证，植入起搏器应该获益）

　　（1）反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射。

　　（20明显的有症状的神经2心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。

　　Ⅱb 类指证（相对适应证，植入起搏器可能获益）

　　无。

　　Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入起搏器）

　　（1）颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。

　　（2）反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。

　　（3）场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。

　　二、最佳起搏方式的选择（机型选择的问题）

　　在确定适应证之后,为获得良好的血液动力学效果及疗效,选择最佳的起搏方式至关重要。在选择最佳起搏方式时应考虑以下几方面:

　　1、心房功能状态

　　接受永久性心脏起搏的患者可能伴有持续性心房颤动，心房高度扩大或心房静止，这组患者不能应用以心房为基础的起搏方式(AAI、VDD、DDD等)。对发作较少的心房颤动及心房扑动根据具体情况(如心房颤动发作的病史长短，发作的频度，持续时间长短等)在考虑全面情况的基础上，不排除应用以心房为基础的起搏方式，现代的心脏起搏器都具有在房颤、房扑发作时会自动发送模式转换，患者不会有不适感。

　　2、房室结状态

　　房室结的功能是决定选用起搏方式的重要因素,如对窦房结功能障碍者，若在植入起搏器时不存在房室结的病变，可应用心房起搏为主的起搏模式，但因为将来一部分患者可能进展为合并房室阻滞者，因此一般均建议植入双腔起搏器。

　　3、运动时心率反应

　　窦房结对运动的反应称为变时性反应(chronotropic response)，也是选择起搏方式的一个重要因素。变时性反应不良者可选用具有频率适应性起搏(rate-adaptive pacing)，如VVIR AAIR DDDR等(变时性反应不良的涵义也可推广为运动后心率不加快的其他心律)。

　　4、左心功能状态

　　房室同步功能对左心的收缩及舒张功能至关重要,当心功能不全，心肌病、老龄患者应尽量选用生理性心脏起搏方式，以便保持心房的作用及房室顺序功能，并可预防起搏器综合征的发生，必要时需要考虑心脏再同步治疗（CRT）。

　　根据上述原则对不同类型的症状性心动过缓建议选用如下的起搏方式：

　　①窦房功能正常的完全性或高度房室阻滞者：VDD、DDD；变时性反应不良者：DDDR、VDDR。

　　②房室传导功能正常的，表现为单纯的窦性心动过缓者：AAI；变时性反应不良者：AAIR。

　　③表现为频发的心房颤动、心房扑动、室上性心动过速并发窦性停搏或明显窦缓者(慢-快综合征)：VVI、VVIR。

　　④双结病变者：DDD、DDDR。

　　⑤病态窦房结综合征患者：DDD、DDDR；对伴有阵发性心房颤动、心房扑动的患者亦可选用双腔起搏器治疗，而存在持续性或慢性心房颤动患者，则选用VVI、VVIR。