(一)选择降压药更要预防低血压

　　老年糖尿病患者作为一个特殊的群体，在降糖治疗时其综合管理及安全性监测应该引起广大内分泌科医生的高度重视。美国糖尿病协会在2型糖尿病治疗指南中指出，对于认知能力健全且预期寿命较长的健康的老年糖尿病患者，推荐血糖控制标准为≤7.0%，与其他年龄段人群一致，采取较为严格的治疗标准。但指南同时指出对于存在健康问题的老年人，血糖控制标准应当适当放宽，因为严格的血糖控制的标准仍是60岁以上糖尿病患者发生低血糖的高危因素，甚至可能会增加死亡率。

　　老年人的药物选择在兼顾降糖效力的同时更要强调用药的安全性。对我科住院老年糖尿病患者的用药情况分析显示应用最多的降糖药物为α-糖苷酶抑制剂(55.7%)，其次为二甲双胍(52.3%)，然后依次为胰岛素、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类及GLP-1或DDP-4。治疗方式以两种口服降糖药联合使用所占比例最高(24.3%)，其次为单药治疗(20.0%)，预混胰岛素+口服药物及长效胰岛素+口服药物排在第3-4位。

　　α-糖苷酶抑制剂单独使用极少引起低血糖，在与二甲双胍、磺脲类及胰岛素联用时，不仅使血糖进一步下降、还减少了以上药物的用量及低血糖发生。在老年人中应用较为安全。α-糖苷酶抑制剂的主要副作用为腹胀、腹泻等胃肠不良反应， 但小剂量开始可减少副反应，且副作用随治疗时间的延长明显减少。

　　二甲双胍主要经肾脏排泄，在肾功能不全的患者中使用可能会发生乳酸酸中毒。对我科资料的回顾性分析发现：二甲双胍的使用在肌酐清除率正常者(80 ml/min)仅占18.1%，而≤50 ml/min者占25.8%的老年人群中，二甲双胍治疗前后肝、肾功能和血乳酸水平无显著变化，无乳酸酸中毒发生。只要注意掌握适应证和治疗剂量，年龄因素并非二甲双胍治疗的禁忌证。但是，对于严重肾功能不全的高龄老人，二甲双胍应谨慎使用。使用二甲双胍期间，除定期复查血清肌酐，肝功能，测定肌酐清除率外，还应了解患者的体重变化，避免因药物造成的体重下降过快。此外，服用二甲双胍可影响维生素B12吸收，对于长期服用二甲双胍的老年糖尿病患者应注意监测及补充维生素B12。

　　磺脲类药物的促胰岛素分泌作用，使低血糖风险增加。但近年来临床上使用的第三代磺脲类药物格列美脲及新型磺脲类药物如格列奇特缓释片、格列吡嗪控释片低血糖风险相对较低，可供老年糖尿病患者选择。我科曾对104例格列吡嗪控释片治疗的老年2型糖尿病患者进行了回顾性分析，显示HbA1c下降1.35%，格列吡嗪控释片与格列吡嗪的降糖效果相当，但用量明显减少，仅1例患者发生实验室证实的低血糖，老年人使用格列吡嗪控释片安全有效。

　　格列奈类降糖药相比于传统磺脲类降糖药作用时间短，低血糖风险低，在老年人群中应用更具优势。我们对使用2种以上口服降糖药物血糖控制未达标的老年2型糖尿病病人改用甘精胰岛素与瑞格列奈联合治疗3个月后发现：平均HbA1c由7.6±2.1%降至6.7±2.3%，HbAlc达标率为61.9%，治疗期间只有3例次发生轻度低血糖反应，动态血糖监测发现夜间低血糖1例次，治疗前后体重的变化不显著，未出现明显的不良反应。

　　噻唑烷二酮类药物由于其安全性问题，在老年人群中的应用受到了限制。GLP-1类似物和DDP-4抑制剂的出现，老年糖尿病患者的治疗又多了一个有力武器，但尚需积累临床经验。

　　胰岛素应用的最大顾虑仍是低血糖问题。但是，在胰岛β细胞功能明显减退、口服降糖药物失效或禁忌、血糖难以控制的糖尿病患者最终仍需要胰岛素治疗。合理的使用胰岛素的品种和剂量，并与生活方式、口服降糖药物很好的匹配，是安全使用胰岛素的关键。

　　此外，加强对患者的针对性教育以及家庭和社会的支持是安全治疗的重要保障。

(二)降压药什么时间吃好

　　降压药物的给药时间，需要根据血压的波动规律、服用降压药的类型而定。多数患者24小时的血压波动呈勺型，也就是在6：00-10:00有一个血压高峰，在15:00-18:00有一个血压高峰，如果患者服用长效缓释药物或控制制剂，则在出现第一血压高峰前需要给药，即主张晨起后，立即服用降压药物，从而有效控制早晨血压高峰。

　　如果血压波动规律是非勺型或反杓型，即患者的血压高峰非上午和下午两个时间段，甚至有部分是晚上血压高，这时需要在血压高峰前1-2个小时给药。长效降压药物每天只吃1次即可，如果为短效降压药物，半衰期较短，不能实现24小时血压的全程控制，这时至少需要2次或3次给药。

(三)高压170低压120应该吃什么降压药

　　如果高压为170mmHg，低压为120mmHg，可以因此诊断为3级高血压。3级高血压是高血压的最高级，这时患者要第一时间到急诊科或者心内科门诊就诊，在医生的指导下口服降压药物。

　　目前在临床中安全而且有效的降压药物有以下五大类：

　　1、利尿剂：代表药物有呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等；

　　2、β受体阻滞剂：代表药物有倍他乐克、富马酸比索洛尔、琥珀酸美托洛尔等；

　　3、钙离子拮抗剂：代表药物有硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、苯磺酸氨氯地平片等；

　　4、血管紧张素转换酶抑制剂：代表药物有培哚普利、福辛普利、马来酸依那普利等；

　　5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：代表药物有缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦和坎地沙坦等。

　　高血压的患者具体服用何种的降压药物，以及服用时间、服用剂量，要听从专业的高血压医生临床指导。患者在服药期间要密切地监测血压，定期到高血压的专病门诊进行复诊。

(四)降压药能降多少血压

　　降压药对血压下降幅度，通常与基线血压水平有关，一片常用降压药，通常使收缩压下降10-20mmHg，舒张压下降5-10mmHg。对于1级高血压，即超过140/90mmHg，不到160/100mmHg的患者，通常服用一片降压药，可能使血压下降到正常范围内。但对于2级高血压或3级高血压患者，即超过160/100mmHg，通常一片降压药无法使血压下降，需要联合药物治疗，甚至需要三种或四种降压药联合使用。

　　如果基线血压是180mmHg，服用一片降压药可能会下降到150mmHg，比如降低30mmHg，部分人基线比如是140mmHg，可能一片药降到130mmHg，下降幅度不同。对于既往血压越高的患者，可以下降30-40mmHg，既往血压并不较高的患者，可能下降5-10mmHg，是多数降压药均有特点，基线越高下降幅度较大，基线越低下降幅度相对较小。

(五)吃降压药后血压还是高怎么办

　　如果患者在服用了降压药后血压仍然很高，需要调整降压药的剂量或增加服用药物的频率、更换药物的种类、添加服用药物的剂型。例如患者服用了钙离子拮抗剂一日一次后，患者的血压仍然出现居高不下的情况，可以增加服药的剂量，将一日一次改为一日两次或在每次服药时增加一定的剂量，并且对血压进行监测；添加其他类的降压药，例如添加ACEI类的药物、ARB类的药物、利尿剂或β受体阻滞剂，都属于较为良好的配伍。

　　同时还应该完善相对靶器官功能的检查，例如肾脏功能、心脏功能和脑血管功能，观察是否因其他靶器官功能受损，导致血压居高不下。如果出现上述情况，还应该根据受损的靶器官功能进行药物支持治疗。