①妊娠期哮喘药物治疗的新认识

　　妊娠期哮喘是哮喘管理中的一种特殊情况。这一特殊时期既要控制哮喘，使妊娠妇女顺利渡过孕期至分娩，又要避免药物对胎儿可能导致的危害。妊娠期哮喘发作与 婴儿死亡、早产及低体重儿等不良事件具有明显的相关性。

　　一、妊娠期哮喘的流行病学

　　据文献报道,妊娠期哮喘的发病率为3.8～8.4％，近几年发现其发病率有增加趋势。妊娠合并哮喘约占孕产妇的0.3～1.3％。近期发现，有哮喘病史的女性患者中，有55％的患者在妊娠期间将经历至少一次哮喘急性发作。

　　二、妊娠与哮喘的相互影响

　　妊娠期间哮喘的病情变化是多样的，有1/3的患者妊娠期间哮喘会加重，多发生在妊娠期的第24周至36周;另有1/3患者在妊娠期间哮喘病情会好转，还有 1/3患者病情无特殊变化。Paul等的报道显示，妊娠期间发生哮喘持续状态的患者占0.2％，有10％的孕妇在产后会出现哮喘急性发作。大多数哮喘产妇 在产后3个月病情可恢复至孕前水平。

　　这些患者在继后的妊娠中仍会再次出现哮喘发作。哮喘发作时，特别是重症哮喘及哮喘持续状态不仅危及孕妇，而且发作时由 于母体严重缺氧而产生的一系列并发症可造成胎儿宫内乏氧、发育迟缓、窘迫甚至死亡。所以，妊娠期哮喘发作处理不当将对孕妇及胎儿带来严重的影响。

　　1、妊娠对哮喘的影响

　　妊娠可以引起哮喘病情的变化。不同程度的哮喘，在妊娠期间的变化特点不同：较重的哮喘在妊娠期趋向于恶化，而较轻微的哮喘则趋于稳定或改善。另外，妊娠期 鼻炎的病程与哮喘病程也有着明显的相关性。妊娠期间导致哮喘恶化的因素有：妊娠导致的母体免疫功能变化、妊娠增加了母体的易感性、孕育女性胎儿、不合理用 药，以及妊娠前为重症哮喘患者。

　　妊娠期哮喘病情变化的机制还不是很清楚。在妊娠期各种生化及生理改变都可能加速或恶化妊娠期哮喘的病程。有文献报道，妊娠期间由于胎儿和胎盘的存在使得母 体免疫系统发生了变化，而这种变化与非妊娠状态下的非嗜酸粒细胞性哮喘患者描述非常相似，且研究指出，妊娠期哮喘恶化可能不仅仅是因为妊娠和哮喘，可能是 一种复合的因素和事件。

　　2、哮喘对妊娠的影响

　　妊娠期间，哮喘的反复发作对妊娠可产生不良的影响。哮喘反复发作对胎儿，可导致早产、发育不良、生长迟缓、过期产、低体重儿;对孕妇可引起先兆子痫、妊娠 高血压、妊娠毒血症、阴道出血和难产等。严重的哮喘发作甚至会危及到孕妇和胎儿的生命。在严密的观察和有效的治疗下，良好地控制哮喘可以明显降低孕妇围产 期和分娩的危险，减少胎儿的并发症。

　　三、妊娠期哮喘的治疗

　　(一)妊娠期哮喘的用药原则

　　尽可能使用非药物疗法以减轻药物对胎儿的损害;尽量避免使用对孕妇、胎儿安全性尚不确定的药物;如果病情需要用药，应将用药剂量尽量控制在最低水平;尽可能通过吸入方式给药，减少口服或注射用药。

　　(二)妊娠期哮喘的药物治疗

　　妊娠妇女是一个特殊的个体，妊娠期哮喘的治疗要兼顾孕妇及胎儿的安全。平喘药物的选择要视平喘药物与哮喘发作两者中对孕妇及胎儿的危害孰轻孰重而决定。由 于哮喘本身对胎儿及孕妇均有不利的影响，故主张积极采用药物治疗控制哮喘。

　　过去认为哮喘是因为支气管痉挛引起的，故治疗上也是以解痉为主，现在认为支气管 哮喘是以慢性气道炎症为基础的气道高反应性的表现，即使无症状的患者也能发现支气管存在结构和功能方面的异常，因此治疗支气管哮喘的关键从缓解急性发作转 移至预防发作的抗炎治疗。目前，对妊娠期哮喘患者主张首选吸入型糖皮质激素，配合使用茶碱和β2受体激动剂等支气管舒张剂，在抗炎的同时给予平喘治疗。

　　未良好控制的哮喘对孕妇和胎儿危害很大。因为未控制的哮喘会增加妊娠的并发症(低体重新生儿和早产儿)，这一危险要远远高于哮喘治疗药物对妊娠造成的风险。因此，妊娠期间使用药物控制哮喘是十分必要的。

　　妊娠期哮喘的常用药物如下：

　　1、抗炎药物

　　（1）糖皮质激素：以吸入给药为主，吸入糖皮质激素可有效抑制气道内炎症细胞数量及其活性，由于是在气道局部发挥作用，可明显降低全身用药的副作用。其中 布地奈德（B类药物：对人类无明显危害性，此类药物在妊娠期应用是安全的）是妊娠期应用最为普遍且安全的吸入型药物。常规治疗量对胎儿无不良影响，吸入剂 量达1.4～1.8mg/d时有可能发生下丘脑-垂体-肾上腺轴功能抑制。

　　其他吸入糖皮质激素氟替卡松（C类药物：未排除危险性，此类药物妊娠期间可以应 用，但应权衡利弊后使用）和二丙酸倍氯米松（C类）的疗效虽然与布地奈德相似，但FDA将这两种药物归类为C类药物。因此，妊娠期吸入糖皮质激素应首选布 地奈德。美国国立卫生院的文件指出，对于持续哮喘的妊娠妇女给予色甘酸钠或布地奈德吸入治疗，被认为是一线用药。有研究显示，吸入激素可以改善妊娠期间哮 喘患者的肺功能，并且可以减少妊娠期哮喘的急性发作；另有大量前瞻性的研究发现，吸入激素与胎儿先天异常或妊娠期间其他不良事件没有相关性。

　　大约近5％的妊娠期哮喘患者需要口服糖皮质激素，口服疗程有短期和长期两种用法，短期使用较少出现全身副作用。动物实验证实，使用大剂量糖皮质激素可导致 胎儿的唇裂、脑水肿和颅骨发育缺陷等，但在人类尚未证实。泼尼松是最为普遍的口服糖皮质激素，在通过胎盘进入胎儿血循环前，血药中的87％经过胎盘内的 11-脱氢酶的作用而灭活，对胎儿影响甚少。目前认为孕期每日服用泼尼松≤10mg，对孕妇及胎儿很少发生不良反应。

　　病情严重时可每日服用强的松 30～40mg，连续3～7天，逐渐减量至隔日或每日1次顿服，并逐渐过度为吸入糖皮质激素治疗。但长期服用此类药物，孕妇可出现糖耐量减低或糖尿病、骨 质疏松、高血压等相关疾病。NAEPP指出，妊娠早期（前3个月）应用糖皮质激素会增加胎儿唇腭裂的发生率，一般人群胎儿唇腭裂的发生率为0.1％，而早 期口服激素的孕妇其胎儿唇腭裂的发生率为0.3％，并且整个妊娠期间应用糖皮质激素可能会增加先兆子痫、早产、低体重儿的发生率。

　　（2）色甘酸钠和奈多罗米钠：这类药物通过抑制肥大细胞脱颗粒起到抗炎作用，同时可减弱呼吸性神经元反射，对嗜酸性粒细胞和中性粒细胞在肺上皮的积聚具有 一定的抑制作用。此类药物无支气管扩张作用，可作为预防性用药。在运动前或暴露于过敏原之前吸入其粉剂，可起到预防哮喘发作的作用。这类药物除在吸入时有 轻微刺激作用外，无其他毒副作用。色甘酸钠属于B类药物，在妊娠期可作为肥大细胞稳定剂应用，全身吸收量不足10％，并且不通过胎盘。可用于持续哮喘的妊 娠患者。NAEPP也指出，色甘酸钠是妊娠期间可以安全使用的药物。

　　（3）白三烯调节剂：该类药物包括白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特和扎鲁司特）和5-脂氧合酶抑制剂（齐留通）。近年完成的一项临床研究，观察了2205名孕 妇，有873名哮喘患者，其中9名使用了白三烯受体拮抗剂，鉴于这一资料，NAEPP指出，目前仅有很少数的证据证实妊娠期哮喘可以使用白三烯调节剂。美 国FDA也只通过了白三烯受体拮抗剂的动物实验研究结果。

　　2、支气管舒张剂

　　（1）β2受体激动剂：该类药物适用于妊娠期各种程度的哮喘患者。目前多采用定量吸入剂或溶液剂雾化治疗，这类药物的最大优点是能迅速解除支气管痉挛，其中临床常用的药物有沙丁胺醇、特布他林、吡布特罗，但其药效只能维持4～6小时。在妊娠早期吸入β2受体激动剂对母婴尚安全，除特布他林属于B类药物外，其他均属于C类药物，其副作用主要有震颤、心动过速。

　　β2受体激动剂可以作为轻度哮喘的一线用药。但长期使用会导致高血压等严重不良反应并增加死亡率，同时长期、大量使用β2受体激动剂可使机体β2受体数量减少或敏感性降低，因此建议按需短期使用。NAEPP更新的指南，通过十几年来大量的动物及妊娠哮喘患者的用药经验同样证实了β2受体激动剂在妊娠期使用的安全性，并且证实了两种长效β2受体激动剂（沙美特罗和福莫特罗）也是孕期可以使用的，其药理学和毒理学与短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）是相似的，只是其在肺内的沉积时间延长。

　　（2）茶碱类药物：该类药物通过松弛支气管平滑肌，兴奋呼吸中枢，增强膈肌运动、抗炎等而发挥药物作用，主要作用机制有：抑制磷酸二酯酶的活性；拮抗腺苷 受体；降低细胞内钙离子的浓度；增加内源性儿茶酚胺的浓度；抑制肥大细胞释放炎症性介质等。

　　该类药物作为二线药物，其治疗浓度范围有限，妊娠期由于肝脏代 谢下降，因此必须监测血或尿中的茶碱浓度，调整剂量，以免发生严重的副作用。茶碱可通过胎盘屏障，母体和脐带血清中的茶碱浓度无显著差异。当血药浓度大于 10ug/ml，可以出现短暂的新生儿呕吐、震颤和心动过速；非孕哮喘患者的血药浓度应维持在5～15ug/ml，孕妇茶碱血药浓度应维持在 5～12ug/ml，当血药浓度30ug/ml时可以引起严重中毒。妊娠后期，氨茶碱的清除率可能会下降20％～35％,因此应密切检测血药浓度。

　　孕妇应用氨茶碱可减少早产儿、妊娠高血压综合症和低体重儿的发生率，但可能会提高先兆子痫的发生率。目前多主张使用控释型茶碱制剂，其扩张支气管的作 用可维持在10～12小时，并有利于夜间哮喘的控制；静脉使用氨茶碱多用于急性哮喘发作，目前尚未发现该类药物有致畸作用。NAEPP更新指南中指出，大 量的研究和经验证实妊娠期给予缓释茶碱（血药浓度在5～12ug/ml）是安全的，但也指出了在一个双盲对照的研究中，对比激素和茶碱对哮喘孕妇的影响， 茶碱组不良事件发生率、观察期停药率和肺功能FEV130％ 首选。

②剖腹产与健康风险新认识

　　世界卫生组织对于剖宫产率的要求是总分娩率的15%以下，而我国剖宫产率远远高于这个数字，很多城市三级甲等医院能达到40%-60%，可是对于为什么选择剖宫产却是众说纷纭，有关手术与健康的风险认识不足。剖宫产并不是最理想的分娩方式，它只是一种万不得已的分娩方式是用来解决难产、保全胎儿和孕妇的生命的一种应急措施，而不能盲目选择。我国剖宫产率逐年增高两大主要原因一是社会因素。对剖宫产缺乏正确认识，认为剖宫产儿比正常产儿聪明、母亲体形恢复好，产妇及家属不愿让胎儿有任何围产期缺氧及产伤的风险，忽略剖宫产的弊端。产科医师由于工作缺乏有力的法律保护，因此对于可能对母婴不利的某些异常情况，产科医生就会动员产妇做剖宫产手术，避免承担风险。这种情况下，产妇为了胎儿的安危多愿意选择手术；还有些产妇对自然分娩有恐惧心理无法忍受分娩过程中的疼痛，从开始就拒绝阴式分娩；另有些产妇及家属对分娩时辰有要求，想选择吉时让宝宝出生。二是医源因素。臀位分娩几乎已经被剖宫产替代；人群中高龄产妇比例增加；胎心监护仪的普及应用，结果中假阳性率较高增加了剖宫产机率；年轻的医生处理难产的经验不足、怕承担风险，剖宫产相对容易解决问题。这些都是造成剖宫产率升高的原因。剖宫产母儿并发症与正常阴道分娩相比，剖宫产并发症较多。对母亲来讲，手术过程中除麻醉风险，术中出血量多于自然分娩；手术后易发生感染；手术后活动受限制、不能很快恢复饮食，会引起乳汁减少，使哺乳时间推迟；腹部手术伤口愈合较阴道自然分娩慢的多。对宝宝来讲，阴道分娩，胎头娩出过程中经产道多次挤压，使胎儿的大脑及肺受到规律性渐进性的良性刺激，有利于新生儿的智力发育，同时肺内液体被挤压出来可明显减少新生儿肺炎湿肺的发生。而剖宫产分娩的孩子由于没有经过产道挤压过程，像湿肺等并发症比自然分娩高。剖宫产对婴幼儿健康影响新近研究发现剖腹产的婴儿肠道中双歧杆菌样细菌和乳酸杆菌样细菌定植的速度延迟，剖腹产的婴儿发生腹泻和对食物过敏原过敏的危险性较大于阴道分娩组。研究结果提示，剖腹产可能是2岁以前发生喘鸣和至少对食物过敏原发生过敏的另外一个危险因素。研究发现剖腹产的婴儿形成多样化菌群的速度比较缓慢，与顺产的婴儿有差别，甚至在出生6个月之后，也可能到7岁的时候仍与顺产的婴儿有差别。

③针刀医学对慢性软组织损伤的新认识

　　过去关于慢性软组织损伤有各种各样的学说，但是慢性软组织损伤仍然是久治不愈的一大类疾病，试图找出这类疾病的根本病因，一直是目前国内外医学界的追求目标。针刀医学系统地提出了慢性软组织损伤的概念、范围，通过对软组织损伤的各种形式和病理变化过程的研究，认为慢性软组织损伤的根本病因是人体的动态平衡失调，而造成动态平衡失调有四种基本的病理因素，即粘连、挛缩、疤痕和堵塞。针对临床上广泛存在而又缺乏有效治疗手段的慢性软组织损伤类疾病，针刀医学经过长期临床实践和观察，对慢性软组织损伤的病因病理有了新认识：

　　第一，重新界定软组织的范围。以往国内外医学理论把软组织限定在运动系统，而针刀医学则认为软组织包括人体除了唯一的硬组织（骨组织）之外所有的组织，因为它们具有相似的力学特性，其损伤的病理变化过程也有相同规律，这是对软组织损伤理论的重大突破。对临床具有重要的指导意义，改变了过去对内脏组织器官的慢性疾病的治疗思路和方法，为这类顽固的慢性内脏组织器官疾病的治疗找到了有效的方法。

　　第二，明确慢性软组织损伤的概念。内涵：软组织受到各种损伤以后；在治疗和自我修复的过程中；在特定条件下产生的新的致病因素，导致新的慢性软组织损伤类疾病的发生。外延：慢性软组织损伤是一种迁延难愈的慢性疾病，涉及内外妇儿各科疑难杂症。

　　第三、提出软组织损伤的各种形式。认为软组织损伤的形式包括暴力性损伤、积累性损伤、情绪性损伤、疲劳性损伤、侵害性损伤、自重性损伤、手术性损伤、病损性损伤、环境性损伤、功能性损伤十大类。这极大地拓宽了我们认识慢性软组织损伤的视野，提高了对许多慢性病本质的认识。

　　第四、首次提出软组织损伤的病理变化过程：损伤→（生物物理学）→变化（骨折移位、骨错缝、筋出槽）→力学状态改变→软组织器官受到破坏→引起挤压、牵拉、松弛→致使大量细胞破裂坏死、组织渗出→成为体内异物→刺激周围组织→引起疼痛→产生生物化学变化（缓激肽类、5-羟色胺类等化学物质含量的变化）→人体通过神经反射系统、体液调节系统作用→产生生理病理过程的变化（被破坏的机体组织要修复、被扰乱的生理功能要恢复）→由于病区有关组织的保护机制处于警觉状态而制动→结果产生瘢痕、粘连、挛缩、堵塞→形成新的病理因素。

　　第五、认为慢性软组织损伤疾病的根本病因是人体的动态平衡失调。人体的组织、器官，在特定的时间和空间的范围内，能够自由的活动叫做动态平衡，反之叫做动态平衡失调。造成动态平衡失调的病理因素有四类，即粘连、挛缩、瘢痕和堵塞。

　　第六、我们的内脏受到各种形式的损伤之后，在人体自我复修过程中，最后的结果同样是粘连、挛缩、瘢痕、堵塞，形成了新的病理因素，同样导致内脏实体的动态平衡失调和流体的动态平衡失调。因此，内脏的慢性损伤性疾病和运动系统的慢性软组织损伤性疾病的本质是一样的。

　　通过对软组织张力性疼痛的试验研究、针刀医学在疼痛科的研究和应用、针刀疗法对Ｌ3横突综合征兔血浆血栓素Ｂ2及6-酮-前列腺素水平的影响等课题的研究，证实上述新认识是成立的。在此认识的指导下治疗慢性软组织损伤疾病，取得了非常好的临床疗效，把对慢性软组织损伤的认识提高到了一个新的水平。

④哮喘发病的新认识

　　关于哮喘的发病基础，最新观点认为：哮喘是一种气道的慢性炎症性疾患，具有慢性炎症的气道高反应性。当气道暴露于各种刺激或触发因素时，支气管收缩，粘液分泌物增多，堵塞气道，慢性炎症加重，使粘膜水肿、基膜增厚，炎症细胞对支气管壁的浸润加重，气道出现阻塞和通气气流受限。

　　一般哮喘触发因素包括：病毒及细菌感染；变应原如尘螨、皮毛动物、花粉、霉菌、烟草、烟雾、空气污染；剧烈运动；大的情绪波动等。

　　由于哮喘是一种慢性炎症性疾患，所以，哮喘可引起反复发作的咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难。哮喘发作严重时，可以引起心、肺功能衰竭而危及生命。哮喘发作虽然是突发性的，但气道炎症是长期存在的，哮喘是一种需要长期治疗的慢性疾患，对许多患儿来说，这就是需要经常预防用药。

　　目前，哮喘虽然尚不能彻底治愈，但它可以被治疗和控制。患有哮喘病的患儿及家长不必沮丧，完全可以通过减少或避免接触触发因素，而达到预防发作，减轻症状的目的，过上丰富多彩的生活。

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⑤护眼常识新认识

　　保护眼睛非常重要，但你对护眼常识了解多少？10月27日，美国广播公司新闻网对关于眼睛的9个常见认识进行解答，值得一读。 1.眯着眼睛看东西易伤害视力？不会。眼科医师杰皮波斯博士表示，眯着眼睛看东西，主要是为了使瞳孔变小，进入眼睛中的光更少，增强聚光，因而看东西更清楚。这个动作无损视力。2.在昏暗光线下看书或字太小会伤视力？不会。纽约眼耳疾病诊所眼科专家理查德罗森博士表示，这种说法就如同在光线不足的情况下照相，相机会受损。当光线昏暗的时候，人的瞳孔就会放大，视网膜不会因外部光线的强弱而受到损伤。3.离电视机太近或长时间盯着电脑屏幕会损伤眼睛？不会。这种情况会伤害眼睛，但只是暂时性的。大部分问题来自屏幕，一旦眨眼减少，泪膜就会变干，进而影响视物效果，但这只是暂时现象。4.眼睛问题会遗传？不一定。皮波斯博士表示，很多眼睛问题与基因有关，但有时相关基因也不一定会遗传给下一代，比如，白内障与年龄相关，而与基因无关。马萨诸塞州肯尼斯常博士表示，值得重视的是，有些眼部疾病具有遗传性，如青光眼等，有此家族病史的人最好定期检查。5.人老了，视力一定会变坏？不会。衰老引起的某些问题是不可避免的。纽约眼科专家哈维莫斯科特表示，白内障不是一种疾病，只是一种老化现象，与头发变白是一个道理。当然，白内障与其他很多眼部问题一样，是可以矫正的。6.吃胡萝卜会改善视力？多数情况下不会。饮食对视力很重要，但是这并不意味着整天吃胡萝卜就会让你获得鹰一般的视力。维生素A缺乏会导致视力减弱，但过量摄入也无法增强视力。不过，有些食物确实有益视力，如含有叶黄素的菠菜和西兰花等。7.眼保健操可改善视力？或许。青少年时期做眼保健操，有助于矫正假性近视或改善视力。然而，对于成年人视力而言，眼保健操的作用却没那么有效。8.长时间戴眼镜会导致视力进一步减退？不会。常博士表示，长时间戴眼镜不会导致视力进一步减退，也不会增加人对眼镜的依赖性。9.如果你平时都戴眼镜，一旦不戴会导致视力减退更快？不会。专家表示，不戴眼镜时使劲聚焦看东西，会使眼睛拉力增大，但是不会导致眼睛永久性损伤。 关键词:[眼镜][眼睛][保护眼睛][视力]